雑多感

#The end of this year
あっという間に年末になってしまった。あっという間にというのは多分普段どおりの仕事を毎日しているとそう思うんだろう。

学生の頃は日常の生活に変化があったからゆっくり感じただけで、変化のないroutine workの日々はやっぱり短く感じる。

この一年を振り返ってみて進歩したことといえば、subclavian veinからのCentral venous catheterがちゃんと入るようになったことくらいか。もっとやるべき事は沢山あるしやりたい事も沢山あるけどなかなか手がまわらないのが実情。

#Planning is important.
どこかで書いたかもしれないけれども、高校受験の英文法の問題集の一ページ目に「計画は常に修正される必要がある」ということが書いてあった。

今では版が変わって「計画なくして勝利なし」に変わってしまって、もっと今では絶版になってしまった非常に惜しい本なのだけれども。

仕事をする上でも勉強をする上でもvisionを明確にすることは非常に重要で明確なvisionがなければ話にならない。

例えばお腹が痛い人が来たときに一番の目的は痛みをまず取ることで、その過程で様々な検索がなされる。痛みが強ければまずはペンタゾシンを静注してから原因の検索を行う。ただ原因はなんだろうと立ち止まって考えている間にもずっと患者さんは痛みに悶えていることになる。

もちろん今のは極端な例。

#Note PC
先日手術中にとある先生が持っていたiPadを見て自分も欲しくなった。

なんとなく欲しいというのは実際に買ってみてもこういうふうに使おうというvisionが見えてこないのでなかなか手を出せないということと同値。

結局iPadは今のところ断念して今持っているLet's note R8, W7をうまく使った方がいいんじゃないかという結論に落ち着いた。

はったり

#1 Job interview

院長、病理診断部の部長、事務方の偉い人二人の4人との面接。

絶対に落ちないと分かっている面接なので＊全くプレッシャーはなかったが、相当はったりをかましてやったｗ

＊注：後期研修の面接は（大学病院の場合特に）大学院と一緒で事前に担当部の責任者と面談を行う・連絡をとることが普通で面接を受けるということは「お願いします」と言っているに等しく、それを受理すると言うことは「どうぞ」と言っていることに等しい。あくまで表向きの面接。

 「あなたは志望欄に第一希望に病理部、第二第三希望に臨床検査医学と集中治療部を書かれていますが、患者さんに対して対応するのに何か問題でもありますか？」

と事務方の人。むむ、圧迫面接か？と思いつつ、ここぞとばかりに（おだやかに）反論。

 「病理部は現在のところは患者さんと接点は殆どないと言っていいと思いますが、病理部にはさまざまな科の臨床医がコンサルトをしにやってきて、一緒に治療方針を考えます。そういう意味では人とコミュニケーションを取らなくていい訳では決してなく、むしろ積極的にコミュニケーションを取る必要があると考えています。またこれからいくつかで始まっている取り組みですが病理外来というものがあります。これは例えば癌と診断された患者さんに対してどういう癌なのか、どういう治療法があってどういう予後になるのかを説明するsecond opinionのようなものです。昨今の医療ミスの報道を鑑みてもこれからこのような病理外来がどのような形でするかはさておき必ず出てくると考えています。その点をとってみても病理医には積極的なコミュニケーション能力を求められる科だと思っています。」

 と自分でもちょっとびっくりなハッタリをかましてしまった。 臨床検査医学とと集中治療についても語ってやろうかと思っていたが、向こうが「もういいよみたいな」テンションで来たので、これくらい。

まぁなんで病理なんですか？といわれて「夜間呼び出しないし、患者さんとも話しなくて済むし」っていうのは実際かなりあるけどね。

なんだかんだ言ったって内科の先生よりも患者さんに対して話をすることは少ないもんね。

それに今のresourcesですべての患者さんに説明することは不可能だし、実際どうなるかは分からんけど多分金持ちか潜在的に医療訴訟のリスクのある人に対してすることになるだろう。もしくは例えば疾患に関するパンフレットやビデオを作成して配るとかそういうふうになると思われる。

 #2 New trial
ついでに丸善、ジュンク堂によって本を物色してきた。

やっぱり丸の内丸善すごいわ。医学洋書コーナーが普通に完備されていて（まぁ種類はamazonに比べたら少ないけど）結構多い。多分前より多くなっている気がする。

ついでにコンピュータの本も物色。

いろいろ考えているうちに出た結論：一年に一つの資格をとろう。

とりあえずデータベースから頑張ってみる。

Congratulations on getting married.

#1 Wedding ceremony eve.
久しぶりに結婚式に出席するために新幹線で実家へ戻る。ちょっと余裕があったので家から大学までの町並みを歩いてみた。大学周辺、よく行ったデパート（9階の本屋さん）、バスセンター、他。懐かしいなぁというよりも昨日まで普通にかよっていたかのような印象になった。

なんか明日からまた住んでも何ら違和感がないくらいだった。

#2 Ceremony
毎回出席するたびに思うけど、本当にみんな手が込んでいる。あの忙しいなかよくここまで出来るなぁと感心する。ああいうのを見ると、二人は本当に愛されているんだなぁと感じる。果たして自分がこの状況に立ったときにそこまでしてくれるかなぁ。。。

もちろん結婚する二人を見に来るんだけど、友人の余興を楽しみに行っているのも少しはある。

おめでとう。末永くお幸せに。

#3 Marital status of other people
今回の結婚式では実はいろんな人が結婚していたことが判明。えっあの人も？？という感じ。結婚するエネルギーが凄いなぁと思う。

今回の出席者がほとんど男だったというのもあるためで、後は女の子たちはどうしているのかな？とも思う。多分male < femaleで難しいと思われる。

#4 Carrier path of other people
他の収穫といえば他の同級生たちが何かを志望しているか。順不同に書き出してみると
・心臓血管外科
・救急
・救急→内科
・内科
・心臓血管外科
・循環器内科
・消化器内科
…
後は忘れた。だいたい内科・外科・救急というキーワードで説明がつく。病理診断科はいなかった。

みんな医者っぽくないけど、多分病院では医者らしくしているんだろう。

#5 Treatment discussion
これも他の人達との比較になるんだけど、例えば不穏の人がいたときどう治療する？なんて話になる。

ある病院の人はホリゾン（セルシン）を使う、アタラックスPを使うなど、微妙に病院ごと（個人ごと？）に違う。

でも林先生のあの救急の本はみんな読んでいて変な知識は共有出来ている（喘息にマグネシウムなど…ｗ）。

心不全っぽい人が来たときにJVDなんて見ないなぁ、III音まであんまり確認しないなぁ（だいたいエコーと胸写オーダーして採血でBNP出しときゃわかるし）なんて反省する。

Recent topics.

2011年から関東のとある大学でDiagnostic pathologyのtrainingをすることになりました。

臨床に対する未練は若干あるけど、徐々に聴診器を持たない、点滴をしない生活に突入の予定。

そんななか麻酔科研修中。ゆううつ。

以下最近の自分のトピックを順不同に列挙。

My recent topics
#1 Quality control: Statistical analysis
なかなか事例に当たらないのでskill upしにくいけれどもこういう考え方が必要だと気づいた。1年間くらいちゃんと勉強しに行きたい。多分将来役に立つと思われる。

#2 Outline editor
階層付きメモ帳というものでこれまでの自分の貯めてきた資料を集約化できる優れもの（フリーソフトもある：Nami2000, Story Editorなど）。ただ、絵を入れられないモノが多い、TeXの利用を前提としたときに若干使いにくさを感じるので、この先何十年と使い続けるようであれば自分でソフトを作ることも検討。いろいろ資料を作ってはいるけどまとめられないという人には結構おすすめ。今学生時代に作った試験対策資料や研修中にもらった資料（主にテキストベース）をそのソフトに入れて持ち歩く。Windows PCがあればどこでも開けるので便利（Macでは開けないというのがダメでそれも含めて新しいソフトを作りたいなという動機になっている）

文献管理のソフトとしてはEndnoteなどがあるみたいだけど、まだ今の自分には必要性を感じないな。

#3 Weight gain
太った。なので若干dietary intakeをlimit

#4 Consultation for Presentation
今度院内研究発表会があってなぜか院内でのPowerPointのコンサルテーションを受けることが多い。最近の自分の流行はeffectは極力使わず、図もシンプルに。レイアウトデザインの本も買って読んでみたけど、なかなかあそこまではたどり着かない。二つの部署からのコンサルトがあって、ひとつは結構頑張ったんだけど、予選落ち、もうひとつはなんと優勝して（関連病院間での）本戦に出場決定。まぁ賞金でないからあんまり関係ないけど。

#5 Rehabilitation clinic interview research
外来リハビリで事前に診察が必須になったため研修医がコマのように使われている現状（調子はどうですか？→はい、頑張ってきてくださいの連続）。どうせやるんならとリハビリスタッフの人に問診票にpain scaleやADL scaleなどを記入してもらって経時的なpain controlなどの経過を見れば面白い研究材料になるのではと今作成中。まあ今比較的暇だから出来ることなんだけど。いろいろ働きかけてみたけど、当のリハビリスタッフがやる気が無いのでもうやめた。

#6 Work schedule software
とある検査科の人が勤務表を作るのが大変と言っていたので、そんなに大変なのかと見ていたらたしかに大変そう。でもみんな困っているんならそれを解決するソフトはあるはずだと調べたらなかなかない。もっと調べると100%希望通りになる解は一般的には見つけられないらしい。となると、ある制約下でのベストな解を求めることになるけど、今の自分の実力ではちょっと無理そう。というわけで#1がある程度進めばまた考えることにする。

#7 From Analogue to Digital
というわけでエコポイントの流行に乗って地デジ対応液晶テレビに乗り換え。これまでほとんどテレビを見なかったのでDVD/BD recorderはいらないかと思われテレビだけにしたが、いざ乗り換えてみると年末の特番見たいなぁなんて思うようになってきてレコーダーを買おうか悩み中。

A new place to work.

着々と新しい仕事への準備が整い始めたような気がする。

#1 ちょっと早い総括

ちょっと早いけど1年半の総括をしてみる。

この病院に就職する前のblogのentryを見てみると

common diseaseを診れるようにする

という記載があった（めんどくさいからこれ以外はあまり見つけていないけれども）。

今になって考えるとcommon diseaseという言葉自体が陳腐な気がする。

患者さんは診断名を首にぶら下げてくるわけじゃないからある程度診察や検査をした後に診断をつける。

しかし実際診断がその場ではつかないことも多くて例えば「原因不明の腹痛」をよくあるからといってcommon diseaseというのははっきり言って無理がある。

common symptomに対して対応する、といえばいくらかましにはなるのかもしれないけど、それでも自分の中にはcommon = easyという印象があって最近ではあまり好んで使うことはない。

今から考えると多分最初の2年間の目標というのは

とりあえず患者を殺さずに一晩を越させる

と言う方がふさわしいと思った。

もちろん自分の診断・治療によって患者さんの状態が良くなることは多いし、「殺さずに一晩を越させる」ほど重症な人は自分ひとりじゃなくて他の誰かと一緒に見ることが多い。

だからそこまで戦々恐々とすることは少ないのだけれども最大公約数的な表現をすると多分こうなる。

#2 Let's go to a new place.

とりあえず今日の面談で今の病院の院長に今年度中で辞めて病理へ進むことを話した。

もともと入る前から「病理に行きます」と言っていたので別に嘘をついたわけじゃないし、やましいことをしていたわけじゃなかったけど、やっぱり残らないと言うのが若干申し訳ないような感じがする。

残れ！とは言われないが、残ると言うとすごく喜ぶ、そんな人

「いや、良い決断をした」と褒めてくれた。

もちろん怒られるとは思わなかったけど、残念だと言われるかなとは思っていた。

こうやって温かく送ってくれるのはありがたい。

またいつか臨床がやりたくなれば戻ってくればいい

ただ臨床と両立するのはどちらも中途半端になるから止めた方がいいとのこと。

さて、履歴書でも書くか。

Recent Events.

飲み会と来年
hirokickman: 今日も飲み会だった。

ma: なんか最近飲み会多いですね。

hirokickman: まあ多いと言っても瞬間最大風速的なもんだから来週はないから別にいいんだけど。

ma: そういえば来年の行き先決まりましたか？

hirokickman: 決まってない。とりあえず首都圏のとある大学に行こうとしているんだけど、まあそこがだめだったら本当にどうしようかねというところ。

ma: なにか最近変わったことはありますか？

hirokickman: 正直ない。まぁ太ったねと言われるくらいかな。自分では一時期よりは痩せていると思っているんだけど。

ma: やっぱり年を取ると代謝も悪くなりますからね。

hirokickman: そうね。昔ほど食べられなくなった。まあもともとそんなに食べる方ではないのかもしれないけど。

最近熱中しているもの

ma: なんか最近ハマっているものありますか？

hirokickman: ハマっているといえば…エコーかな。地域医療の実習で行ったときにエコーができる技師さんが不在の時があって、これじゃダメだと思って勉強を始めたもの。心臓はだいぶ当てられるようになって今は腹部を勉強中。

ma: 偉いですね。

hirokickman: 偉いと言うか多分他の病院の研修医はみんなできるんだと思う。むしろ自分がbehindな感じ。誰でもやればできるようになるんだろうけど、裏を返せばやらないとできるようにはならないからね。

ma: じゃあ順調ですね。

hirokickman: ただね、うちの病院の技師さんってあんまりエコー教えてくれないんだよね。教えて！と講義をお願いしても「先生のほうがよくわかってるでしょ」みたいにはぐらかされることが多い。何回かそういうやりとりをしてめんどくさくなって自分で勉強することにした。

ma: 技師さんからすると研修医でもやっぱりそれなりの医者に見えるんでしょうね。

hirokickman: そう思った瞬間もあったが、個人的にはエコーを医者にされると自分たちの仕事がなくなるからじゃないかと思えてきた（まあそれはないと思うけど）。あと医者のレベルが分かってないからなと言う気もする（研修医とはいえ資格があるだけでできなければただの人）。まぁ本当のところは教えたところで自分たちの仕事が減るわけじゃないしめんどくさい、、、と言うところなんだろうね。ご飯おごるからさぁとか言ったこともあるんだけど。

ma: それって純粋にきらわ（ry

hirokickman: まぁ好かれようが嫌われようが業務上支障がないのでどちらでも構わない。でも孤立したときに何回か前のentryで書いたケアネットDVDが参考になる。プローベの当方のコツとかがわかるもんね。

ma: 昔懐かしのdomy先生も生徒として出演してましたよね。

hirokickman: そうね。あの時はあれれと思ったけど、まあ確かにdomy先生の言うとおり、若い時にしかできないからそういう意味では思い出に残っていいのかもね。もし自分が出るとしたらモザイクかけてくださいって言いそうだけど。

ma: 話を戻すとまたエコーの本を買い込んでましたよね。

hirokickman: そう。結構凝り性的なところがあってエコーに関してはここ数年で一番凝ってるんじゃないかと思えるくらい勉強している。今泌尿器科を回っているので腎臓〜膀胱〜前立腺までは見れるようにしたいねと思っている。

ma: どこへ行っても勉強ですね。

症例子ちゃん

＃症例子ちゃん

最近症例子ちゃんの話題が少ないからもう開発を諦めたのでは？と思われるかもしれないが、とりあえず症例こちゃんを活用してサマリーをどんどん書きためています（サマリーのExcel形式のアウトプットも一応出来ていて、当初の目標の7割は達成した感じ）。

もっともファイルメーカーを使えばもっと簡単にできたんかもしれないけど、いまさら…というのもありめんどくさいのでとりあえずこのまましてます。

大学卒業するくらいにデザインパターンに関する本を読んで、「オブジェクト指向とは役割をクラスごとに分けてクラスの相互関係でプログラムを動かしていくんだ！」と感動して無数のクラスを作ってしまったorz

一度作ったはいいけど、かなり大きなプログラムになって保守していくのが大変になってきた。

そこでリファクタリングが重要だと言うことが分かってやっぱりやろうかなぁ…。

雑多感

# ケアネットDVD他

こういういわゆる「予備校っぽい」教材に対してはこれまで一種のアレルギー症状を持っていたけど、最近は考え方が変わった。

「〇〇流ですっきりわかる！」なんていうと、ほんとかよ！と思ってしまう。

こういう本やDVDをいくつか眺めてみた結論。

 内容はそこまで盛りだくさんではないが、濃淡つけられていていいかも

 自分の勤務している病院はいわゆる「教育カンファレンス」などがなく、 各自勉強、という感じ。

もちろんそれを承知の上で、というかそれを目的に？来たような一面もあるから文句は言えない。

ただ今当直帯で仕事をしていても上からのfeedbackはほとんど無い（よく言えば怒られないための処世術をみにつけたということか）。指導がないと自分がやっている診療が果たして（ガイドラインにきちんと沿っているかどうかというよりも患者さんに対して「害をなさない」という意味で）本当に正しいのかと不安になる。

こういうDVDや本はある種現実的に書かれているから「こういう場合はやっぱりこれでよかったんだ」とか「こうすれば良かったんだ」というのは非常に参考になった。

# 診療における自信

先月は違う病院に行って他の病院の研修医と働いた。また定期的にうちの病院に研修をしに他の病院からやってくる。

彼らは自信に満ち溢れていた。

CTを連発するうちの病院の批判を（陰で、時にはどうどうと表で）さんざんし1か月or2ヶ月して帰っていくんだけれども、 みんな自分の病院のやり方が一番正しいんだと自負していた。

高々一年ちょっとの臨床経験でなんでこんなに自信がつくのかと不思議でならなかった。

もちろんそれなりに仕事はできたし、ごく一部の例を除けば問題(minor trouble)を起こすこともなかったけど。

大学の同級生で他の地域で働いている病院の研修医（ちょっとした有名病院）も結構似たような感じだった。

みんな自分の施設が一番（ないしトップレベル）と思っているのだろう。

もちろんベテランでそれなりに実力のある先生が言うのなら文句は言わないけど、若手で自信にみち溢れている人と仕事をするのは正直怖い。。。

# 臨床に向いているか

1年半仕事をしてきたけど、最近の結論はやっぱり自分は臨床向きではないのかもしれないと。

そんなに仕事をしていて楽しいと思えることが少ないしなぁ。

でもそもそも楽しい仕事なんてあるのかなぁ。

みんな楽しくないけど仕事をしているんじゃないのかなぁ（周りのコメディカルを見回しても楽しく仕事をしている人、仕事が楽しくて仕方ないという人は…いないなぁ）。

多分こんな悩みを言えるのも（探そうと思えば）いくらでも仕事がある状況だから言える贅沢。

多分医者が過剰になればそんなことを言っている暇なんてないはず。

Sunday Afternoon.

産婦人科を回って（本当は義務ではないのだけれども）惰性で日曜日の回診に付き合ってしまう。

まあ家にいても寝るだけだからいいのだけれども。

最近mixiもtwitterも言いたいことが言い難くなってしまった。

mixi, twitterはmutual communication toolなので相手の返事や反応を見るのが楽しみになってくるけど，基本的にブログはアクセスカウンタで何を目安に来たのかを知るくらい。

たまにコメント残してくれるけど。

最近はwikipedia+epwingもしくは594orz.jpもしくは勤務表作成アルゴリズムのリンクから飛んでくる人が多い。

・wikipedia+epwingはもうすでに誰かが定期的に変換してくれるようなのでそれを貰うのが一番
・594orz.jpはもう終わったようです
・勤務表作成は考えていたけど，難しくて途中で頓挫。また時間があれば考えます

以上。

Combining everything to one.

パソコンというものができてデータを無尽蔵に貯めることができるようになった。

なので

• 卒業試験の過去問の答え
• 臨床実習の問診で聞くべき一覧表
• 数年前の学生時代の薬理学試験対策プリント
• 教養英語で書いた英作文
• 教養物理の試験問題の答え

などは多分1分以内に手元に置くことができる。

写真やグラフなどを取り込んでいるから学生時代の貯めた思い出は20GBくらい。この調子で貯めていけば後数十年後には500GBくらいにはなりそうだけど、多分その頃には余裕で大丈夫なはず。

もっとも消えてしまわないようにバックアップはちゃんと取っておかねばならないが。

今（もうすぐ）2年間の研修で勉強してきたことのまとめをしようとしている。

画像はあえて入れないことにしたから（スキャンする暇も気力もない）テキスト形式でまとめていたら現在だいたい1MB弱と言ったところ。

もっともその中にはプログラミング関係など他にもいろいろ雑多なものが含まれているから多分1MBでも多いだろうけど。

学生時代が20GBくらいで2年間の研修が1MBくらい。パソコンに向かう機会が少なくなっているのを含めても研修内容が薄いのか、それとも1MBに凝縮されているのか。

3つの時期

婦人科エコーマニュアルに書いてあった内容。今かなり超音波を勉強中。
医師にはある特定の疾患と馴染みになるのに、3つの時期を経験するといわれている。

1. 発見の時期：その疾患を初めて検査して画像所見の発見に興奮し有頂天になる時期
2. 天狗の時期：いつもの疾患が、また1例加わったと言うだけで簡単な画像所見と考え安易な読影をして横柄に構える時期
3. 実りの時期：疾患には臨床経過によって画像所見に変化があり全く同じ症例というのは二度と経験しないものだということを認識し新たな発見やさらに詳しく読影をする時期

らしい。 個人的には多分1〜3のどれも加わったような感じで、（例えば結果的に急性腸炎だったとしても）また同じで簡単だと思ったり、腸炎なはずのに下痢は少しで意味不明にお腹痛がったりして分からない…と上級医にすがったり（で結局腸炎だったりする）。

先月別の病院で勤務して色々勉強になった。もちろん自分の病院の方がいいなと思ったこともあったし、まぁほとんどがそうだったんだけど、それでも違う方法・考え方というのに触れるのは非常に有意義だったと思う。同じ系列の病院なのに結構違うのね。

まあ言い換えればしんどかったけどorz

優先順位をつける

医学書ないわゆる研修医マニュアルなんかにはあまり書いていないけれども非常に重要な能力。

物事の優先順位をつけること

これはたぶんsituationによっても、その人の実力によっても変わるだろうから一概にいえないこと。

うちの病院は往々にして同時に複数のタスクが押し付けられることがあり、それらを同時にこなすことがある。

同時にこなすと言うのは詭弁であり、実際はとりあえずどちらかの問題に手をつけてある程度落ち着いたら別の問題に手を出し、交互にすることになる。

もちろんそういうふうにできればいいのだけれども、本当に同時にこなさなくてはいけない場合がある。

そんな時に何を優先するか。

いわゆる仕事ができない称されている人は自分の目の前にある問題から片付けようとするfirst in, first outの発想になるのだろう。

本当はそれをすぐにしたことによるメリット、しなかったことによるデメリットを総合的に判断した上で、どれが一番無難かを選ぶことになる。端的に言えば「最悪の結果さえならなければ良い」ことになる。

「最悪の結果にならなければ良い」という場合は考える余地もないわけで実際は「どっちでもいい」とか「どっちを選んでも最悪」なんて事も多い。

「どっちでもいい」ときは良いとして「どっちを選んでも最悪」の場合は悩む。

もっというと、悩むことすらあまり意味のないことなので（自分自身のことは除く）、そういう際は病院の方針を確認しておく。

「外来は後回しで良い。救急対応を最優先とする」
「（どっちも回らなくなった際は）健診を優先、救急対応を後回しにする」

など。

外来患者は病院の方針としてholdingしても収益にはあまり繋がらないので救急対応を、また健診は保険診療に比べて収益性が高いため、健診を優先とする。健診を優先というのは個人的にはしっくり来ないが、これが病院の方針とすれば（自分の知っている範囲内では法律違反をしているわけではないはず、嫌なら辞めればいいだけの話、次の仕事がないから辞められないならそれを甘んじて受け入れる）それに沿って優先順位を決める。

あくまでこういう事も考えうるという一例。

病院の方針に背いた診療、行動をとった場合にはなにかあった場合に病院がかばってくれることはないし、病院の責任を追求することはできない。

経験上、業務上の優先順位で悩んで出した結論に、悩んだ分の価値があるかといわれると大抵ない。

そういう場合は自分の働いている土壌を考慮し、それに沿った優先順位をつける。

busy and free at the same time

外部研修もそろそろ終わりに差し掛かっているところ。

やるべきことは沢山あるが、イマイチやる気が起きない。

飲み会はちゃんと参加しているんだけど。

そろそろ来年の就職先を本格的に探さなくちゃ。

かもしくは大学に入学するか…。

慣れたけどやっぱり違う感じ。

Something I could be interested in.

今年で臨床を始めて二年になるけどちょっと感じたこと。

好きじゃないとできない

もちろんこれまでもそれなりにやってきたし、今の自分の診療は患者さんに対して明らかな悪影響を与える可能性は少ないと思う。

（平たく言えば普通の人ならちゃんと診れますよ、ということだが普通じゃない場合にどう対処するかが重要なことでそれを十分にできない限り自慢にはならないのだけれども）

今自分の後ろに座っている脳外科医は非常によく働く。休みなのに毎日病院に来て働く。試験直前でもまた直後でも働く。そして24時間On callでも夜中に電話をしても嫌な顔一つせず働く。

ふつうそこまでしたら擦り切れたり、抑うつになりそうだが，そうなる気配はなさそう。多分仕事が好きで仕事をしていることが苦じゃないみたい。散歩に行くように回診をし、そしてちょっとタバコを吸いに行くように救急に顔を出す。

まあ翻って自分のことを考えてみると、さすがにそこまではなれないなと思う。 やっぱり休みは休みたいし、夜中に電話がかかってくると申し訳ないけど電話口で機嫌が悪くなる。

というわけで自分が24時間やっててそれでもあまり苦にならないのは…と考えるやっぱり病理診断になるわけで、精神衛生上もあまり寄り道はしない方がいいのかもしれない。

というのがここ数時間の考え。

やっぱりすごく揺れる、のは仕方ないのか。

Away

離れたところでは自分の実力はどう評価されるのかと思っていたが、そもそも医者は環境が変わると簡単には仕事ができないんだと思った。

以前脳外科の部長が「別の病院でたまたまSAHがの人が来て医者がいなかったらやっぱりするんですか？」と聞いたら「基本的にしない。違う病院だとできない」と言っていた。

点滴の種類も違うし出し方も違う。物の位置も全然違うし、ルートを確保するためのサーフローの感触も若干違う。

もっとも患者さんに対して直接的な影響を与える様な違いではないのだけれども、こういう違いというのは自分の少ない実力をもっと低下させる。

逆を言えば、自分の診療する環境を知っていることは自分の実力を補ってくれるのだろうと思う。

スタッフのみんなは優しいんだけど、これまでやってきた自分の診療だけでは足りないくらいたくさん勉強しなくちゃいけないことがあって、それをこなすためには相当しんどそうな気がする。

ただ、しんどいということは多分自分が成長しているんだろうとpositiveに考えてこれからもうちょっと頑張ってみるか。

勤務表作成問題について

まだ自分の中で答えは出ていないけれども勤務表作成問題について適当に調べた結果。

・遺伝的アルゴリズムを使用した場合はなかなか解にたどり着くのが難しい
・制約プログラミングを使用した例ではまずまずうまく行っているみたい
・解を求めることができるとしているソフトが市販されている（結構高いしtuningが必要らしいけど）

自分の課題。

・制約プログラミングを使って解を求める
・いろいろな論文を探したが、ほとんどは「ある特定の」条件下で実験であり（まあアルゴリズムの懸賞だからそれでいいのだろうけど）、普遍的に通用するルールに付いてはまだ規定されていない

まだ自分の中でどういうアルゴリズムを持ってすれば現実的な時間で現実的な解を求められるかは分からない。しかし、これからいろいろ考えていく上で、まずは検証を行うソフトの開発、そのためにそもそも勤務表を作成する段階でどのようなパターンが考えうるか、突き詰めていけば複数のパターンで説明が可能なはずでそれを追求すべし。

個人的には何万枚か（ゆるい制約のもと）ランダムに勤務表を作ってそれから合致するモノを選び出したらいいんじゃないかなと思っているが、そう簡単には行かないのだろう。

勤務表作成問題

勤務表を作成するのはいつの時代も大変らしくて遺伝的プログラミングを用いた方法が良いというらしいけれども（調べた限りでは遺伝的プログラミングでは解を求めるのはあまり実際的ではないらしい…）、いくつか論文やホームページを紐解いた中では問題を一般化して解法を求めたものは少ない（フリーで手に入るものとして）。

遺伝的プログラミングはあとで勉強するとして、とりあえずは勤務表作成の方法の検討。

1. 考えられうる組み合わせを全て列挙してそれから条件に合うものをpick upする。
 13人28日間のシフト（6種類）の組み方を考える。
→13*28 = 364
364マスを埋めなくてはならない。
単純に計算すると6^364 = 1.76626206 × 10^(283)であり途方も無い数字になる。

完全にランダムにするわけにはいかない。ある程度厳しい条件をもとにしてランダム作成を擦る必要がある。

一般的な考察を用いた計算により（希望日、シフト回数の条件下で、詳細は省略）
((26 !) / ((8 !) * (3 !) * (12 !) * (3 !)))^13 = 8.4133218 × 10^(152)
まで減少したが依然として多い…。

しかし優先度の高い「ゆるい条件」（後述）を加えた計算をすれば、ある程度現実的な（数万個程度が理想）数に落とせるかもしれない。条件がなければ大変だが、そもそもそんな勤務表だったら作るのは難しくないだろう。

→ゆるい条件をいかにして取り込むかが課題。

2. 絶対に変えられない項目を埋めていき、後は制約ルールに基づいてランダムにシフトを埋めていきながら変更を加える方法
変更は殆どの場合、二箇所の変更になるから（どちらかとどちらかを入れ替える）変更後にそれぞれルールに合致するかどうかを確認する。ただ、この場合完成していない勤務表ではすべての制約の確認ができないこと（連続７日間の郎度はできない、連休が1回以上あるなど）がネックになる。

制約条件について
いくつかの研究では「絶対条件」「相対条件（であれば望ましい）」を規定している。なかには絶対条件と相対条件の中間（ゆるいけど、比較的優先的なもの）を規定しているものもある。また相対条件を重要度に比してスコアリングして総合的に満足の行くものを作ろうというものもある。
また条件も一人のシフトスケジュール間の条件と、各日のスケジュールの条件の二種類があり、都合4種類の条件に分けられそう。

まあ多くの人がいろいろ挑戦して「難しい」という結論が出ているくらいだからあれだけど、最適解かそれに近い解のプログラムは作れそうな気がする。

Something new

結局なんだかんだ言って今月も無事に終わろうとしている。

ちょっと早いって？

来年の就職先探しの話題が（といってもどこにしようかという話題だけが）よく出るけど、今日ひとつの会社に応募してみた。

ソフトウェア（電子カルテ？オーダリングシステム？の受注をしている）会社らしい。

もちろんそこに決めたわけじゃないし、そもそも自分のような人材を民間の一企業が必要としているのか定かではなくて、それが知りたくて応募した、というのもある。

条件が良ければ入社する可能性もあるしもしかしたら、話をする前に門前払いかもしれない。

どちらにしろ、自分にとってはchallengingでbrandnewなeventには違いない。

面接に来いといわれたらどうしようか…。来月は忙しいので無理ですなんて言えるかなぁ。。

まぁ最悪落ちたとしても普通に病院に就職すればいいだし、今の自分にとって失うものは（ちょっとした自尊心以外）ないのであまり問題ないか。

とある産婦人科医の奥さんの占いで「あなたは20代は民間企業で働いた方がいいわよ。その後大学に行ったらいいわ」なんて言われたからそういうふうに動いてみたけど、果たして吉と出るか凶とでるか。

「新しい」にはnew, brandnew, epoch-making, innovativeなどなどいろいろ言えるけど、brandnewという単語が好き。

さて、救急で来た人の結果が揃ったらしいので行くか。

Outline processor

最近は勉強したことをアウトラインプロセッサ（Story Editorというもの）に書くようにした。

昔自分が勉強したこと、例えばプログラミング、語学なども少しずつではあるけれども、まとめなおしている。

これまではパソコンの何処かに保存しておけば、なくなることはないし、google desktopなんかはそんな発想。だからとりあえず保存しておけばいいじゃん。

それが多分今の時代かと思っていた。

でも実際はなかなかうまくいくことはなくて、自分が欲しい情報は「これとその周辺」みたいなかなり曖昧な求め方だったりするしやっぱりなぜかなくなってたりする。

下手にいろいろファイルを作ると細切れの多数のファイルが出てきて整理したくなる。

というわけでアウトラインプロセッサなのだけれども、今のところ非常に使いやすい。

ふと語学関連の項目を作ってもさっと作成ができるし、これはこっちかなと思っても直ぐに移動ができる。

テーマが段々大きくなってきたら、ひとつずつ階層を上げていけばいいし、アクティブな項目は一番上にあげてある程度落ち着いたら下に下ろせばいい。

そしていざ必要になればその項目だけ、出力すればいい。

画像が貼り付けられないのが玉に瑕だけど、それはそれでいい。あまりファイルサイズが大きくなりすぎるとかえって読み込みが遅くなったりするので。

最近京大生が読んでいる？なんて帯がついた思考の整理学という本を半分くらいまで読んだけど、趣旨自体は結構近い気がする。

Pediatrics and motivation.

今月から小児科。でもって一週間程度で早速不登校児になる。

月末に興味を持ったことの発表があるらしく、先月にサボった（はみられた）人は不登校にしたとのことでじゃあ「小児の適応障害」をテーマに選ぶことにした。いや、でも不登校とかぶるなぁ。どうしよう。

せっかくだから、その領域に近いものをテーマとして選びたい、というのはある。

それとは別にこれから先の就職先探しその2。

小児科の先生が病理の先生と仲をとりもってくれると言ってくれたが、残念ながらその頃私は小児科にいません。

なのでその話も流れることでしょう、たぶん。

Clinical outcome of clinical residents.

臨床研修を終えた人がどういう進路を歩んでいるか。意外とそういう情報は不足している。

そういう情報を知っている人はむしろ教えて欲しい。

また臨床研修を終えた人が、専門の道を進んで、専門医を取得する頃（or 一人前と認識される頃）に初期研修で覚えたことがどれくらい残っているのだろうか。

うちの病院では、うちの病院でその後も研修した人は、（当直の回数が多いためか？）内科的疾患に関しては急性期の疾患は対応出来る人が多い感じ。ただ、あくまで初期研修で身につけた範囲での話で、そこから発展はしてなさそう。

初期研修後にストレートに行った人は（初期研修でどの程度したのか、また専門研修でどんな当直をしたかは知らない、あくまで大雑把な感じ）

594orzについて
なんかこのサイトを見る人の多くは594orzで引っ掛けているひとが多いようなので一言。
・meduという医学教育団体が運営していた
・http://core.medu.jp/はなんか活動してなさそう
・594orzは原因不明だが、現在、NIHへリンクされている
・周辺から情報を収集するにおそらく国家試験の問題漏洩のためか（試験終了前に問題の解答が載っていたとか）

国家試験の過去全ての過去問を載せていたりとか歴史的価値を含めて非常に参考になるサイトだっただけに残念でなりません。

Something recent.

最近またブログを書き始めたが、twitterとかもあってなかなか筆進まず。

現在精神科研修中で非常にゆっくりとした時間の流れがある。

とりあえず精神科を回っている最中に精神科の本二冊（薄いやつだけど）を読むことができた。まぁ読んだだけだけど。

週一回くる教授にだいたいみんな精神科の勧誘を受けるらしいんだけど、なぜか自分には来なかったorz

最初は病理を志望していたけど、飲み会で志望科を決めろと言われて、割りばしのサイコロ振ったら循環器内科大当たり。

というわけでしばらくは循環器内科で食っていきます。

来年の就職先探しだー。

Powerful wikipedia version of EPWING

これも検索が多いようなので一言

このサイトはWikipediaの内容を定期的にconvertしてくれるみたい。画像なしにすると2GB弱、画像ありだとこの4倍くらい。

日本語だけではなく、他の言語も揃っているみたい。

AndroidやiOSでも見れるので、入れてもよさそうだが、ネットに繋ぐことが多いので今は意義が若干少なくなっているかもしれない。

これまで自分で変換するかtorrentで手に入れるしかなかったwikipediaが
http://sites.google.com/site/boookends/title
のサイトで、とうとう（比較的最新版）が手にはいるようになった。

どうやら画像も一緒に入っているみたいで、6GB弱と果てしなく容量が増えていっている。。。

まぁ仕方あるまい。

研修医向けテキスト

本屋を見渡すと研修医向けのテキストが非常にたくさん並んでいる。

どれも良さそうに見えるけど「これ読むの無理だって」っていう本も少なくない。

どのテキストも自分（もしくは自分の病院で研修を行っている研修医）にとっては不十分なところがあり、自分でテキストを作ろうとかねがね思っていた。

でもいざ作ろうとしていたところで自分の知識の浅はかさに気づいてやっぱりそれより勉強だわと思って今に至る。

そんな浅学を省みずに自分の本棚の本を紹介してみんとす（どちらかというと救急・内科系が好きなのでその本を中心に）。

・内科レジデントマニュアル（医学書院）

いわゆる定番商品。定番だけあって確かに内容はわかりやすい。薬の名前を商品名で書いてあるところも意外と重要。しかし、膠原病、血液関連などは明らかに手薄。他の本を見れば？ということなのだろうが、やっぱり一冊で見れたらそれでいいかなと思う。

・研修医当直マニュアル

当直及び救急で一番参照した本。内科だけでなく、皮膚科や整形などの項目を扱っている。これに何度助けられたことか。とりあえず「何に対してどんな検査を出し、治療・説明をするか」ということがメインで書かれているが、実地診療ではこれで十分でありその背後の病態生理なんかは知らなくても全く問題ない。

と言い切ると、いろいろ反論が返ってきそうだが、真実でないにせよ、ある程度は当てはまっていると考えている。

・感染症レジデントマニュアル

もう一つ、レジデントのための感染症マニュアルという本があるが、あれは分厚すぎてもはや通読不可能。というわけで、こっちのほうが通読しやすい。非常にグラム染色を重視していて、病院によってはあまり現実的ではないかもしれない。最近直属の上司がグラム染色をやりだしたので意外と重宝している。抗生剤の耐性などの話は初版の2004年からしたらかなり変わってきているのかな？という印象。ニューキノロン耐性菌はうようよしている。

・Step beyond resident

こういう流行に乗ったような本はあまり触れてこなかったが、なかなかどうしてよくできた本。内科系の疾患はふむふむと納得することが多いが、外科系はbackgroundが浅いせいか読んでもいまいちなところも。

・今日の治療指針

ベタかもしれないけど、この本は秀逸。知りたいことを一直線に導いてくれる。

他にも沢山あるけど、 内科レジデントマニュアルと当直医マニュアル程度の知識で診療をやっているような気がする。あとは経験。イミグランを皮下注射して10分位待って「効かないじゃん！」と思っても30分位したらすっかり良くなってたり。

ただ、今の自分にはまだirregularな人が来た時の対応があまい気がする。これはたぶんたくさん経験を積んで、本で勉強して身につけるものなのだろう。

以上。

Psychiatry

ただいま精神科研修中。

そして少しずつ内科から離れていく。

そんなもんか。

来年どこへ行くか。

それはさておき、最近ペン字の勉強を始めました。

別に身につくかは別にして、一心不乱に字を書くという所作は非常に集中力を高めてくれます。

Long time no see.

こうやってメジャー科が終わって現在精神科の研修中。

あまり言ってはいけないのかもしれないけど、paradise!

九時五時で帰れる生活。

それはさておき一年間でいろいろ勉強したけれどもまだまだ勉強することが多いなぁというのが素直な感想。


いろいろ考えたけれども来年・再来年はどこかの麻酔科で研修をして麻酔科標榜医を取得してその後病理・放射線診断の研修ができるところへ行って最終的に病理へ進むという考え担っている最中。

もちろん十分変わる予定はあるけれども、これが現時点での自分の結論。

さて

サマリーが終わらない。。。

後何冊残っているのだろうか。

たぶん100冊前後。

80冊くらいは楽勝サマリーなのでチャッチャと終わらせる。

残りの20冊はheavy summaryなのでゆっくりやることになるだろう。

One year later

こうやって日々の成長のブログをつけていくとどれだけ成長したかがわかる…

いや、成長していないことがわかるのか。

最近はまた内科を回っていて去年よりできることが増えたかと言われると、電子カルテの使い方くらい。

新しい先生が来て色々教えることはあるけれどもこっちの不勉強が際立つことも多い。

「一年目に教えてあげなくちゃ」なんていう偉そうな態度を見せる同級生を横目にいる自分。

さて当直明けは眠いぜ…。

Work Balance

4月に入って少し暇になった。

あと最近かがみみて思ったけど、明らかに太った。

Calorie restrictionが必要かと思われる。

Pathology Laboratory

うちの病院に病理検査室ができるらしい。

いいんだけど、病理医もいないし、近くに大学病院があるからそこに検体を送るだけの話なんだけど…。

まぁ保険点数の改訂により病理検査室を設けた方がいいとのことでそれならどうぞだけど、どうなんだろうか。

さて、そろそろ来年行く先のapproachでもしておくか。

同業者？

最近ブログを再開したらいつのまにか雑多感という同じタイトルのブログを作る人がいた。

別に著作権を主張するわけでも何でもないけど、結構同じようなことを考える人は多いんだなと。


最近新しい目標ができた。というわけでそれに向けてとりあえずスタートを切る。

そして再開へ

この前帰省したらいつも年賀状くれるけどほとんど返さない友達から

「ブログ見れなくなった」

との指摘あり。

Amebloで書いてたこともあったけど、あまりLayoutがsimpleでないので個人的には△。

Twitterもしているけど、ある程度長い、文章を練る時には不適。

3月でようやく一年目

一年たてば何かできるようになるかと思ったけど、なんかまだ程遠い感じ。