Golden Week.

#1 Golden Week.
普段はできないことをしてみた。

病理学の学生用のテキスト（新病理学Q）を一読してみた。

学生用だからあまり難しく書いていないけど、それでもざっと見るには十分。

病理学各論（≒病理診断に必要な事項）は少し不十分だけど、総論項目は必要十分じゃないかと。

不十分な各論も項目だけでも眺めていると、いろいろ思い出してきてあぁそういうのがあったな、という感じ。

ものを見る、とか、あることを学ぶというのはその見る・学ぶ人のbackgroundが重要な部分を占める。

ある人にとっては素晴らしい講義が別の人にとっては意味不明な話にすぎないこともある。

意味不明であっても、時間がたってもう一度聞けばすごく素晴らしい話に聞こえるかもしれない。

極論を言えば、新しい経験というのは必ずこれまでの経験に基づいて解釈される、という当たり前のこと。

だから、次このテキストを見た時にはまた違った感想を持つことになるのだろう。それはすなわち成長なのだろう。

#2 Go somewhere
結局せっかくのゴールデンウィークだったけど、アウトレットへちょこっと行って終わり。

アウトレットだけれども、結局はamazonや楽天で買ったほうが安くつくことが多い。ガソリン代や手間を考えると、絶対に安い。

それでも混んでいるところへ行くのはなぜなのだろう。

多分それは混雑しているところへ行きたいからかなと。ゴールデンウィーク≒混雑、という図式が頭のなかにあって、混雑を経験して家に帰ってやっぱり家が一番いいよね！と実感して初めてゴールデンウィークを満喫した、ということになるのかなと。

家の中でじっとしていても、かんさんとしたところへ行っても（しばしばそういうところは誰も行きたがらない≒ゴールデンウィークらしからぬ場所？）あまり実感がない。

とりあえず今年のゴールデンウィークは満喫したということになった。

#3 Something new
電顕の話。電顕へよく遊びに行く。90%は遊びに行くだけなんだけど。

現在電子顕微鏡を使うのはほとんどが腎生検で他には一部心筋生検などがちらほら出るくらい。20世紀終わり頃にpeakを迎えた、いわば現在では枯れた技術。

他の分野ではどうかは知らないけれど、少なくとも病理診断においては腎生検以外で電顕が決め手になることはほとんどない（その多くは現在免疫染色に取って代わられている）。

この前心筋炎の症例で電顕用に筋生検がされたけれども、結局心筋炎に特徴的な所見が電顕上観察されるのかどうかは調べてもよくわからなかった。心筋症については、心筋の変性を主とした変化が見られ、それに対するscoringもされていた論文があったけど、後にも先にもそれくらい。

そもそも病理診断における電顕の活用はなぜか獣医学部で盛んに行われている。なぜかウイルス感染症にfocusが当てられていることが多い。

リバイバルじゃないけど、病理診断の中へもう一度取り込むようにできないのかなと思っているところ。

雑多感

#1 Good students.
先月から学生さんに対して指導「らしき」ことをしている。正直に言うと自分にまだ人を教えるだけの実力はないと思うし、立場からするとまだ教えてもらう人、という感覚。

でも学生さんはすごく優秀。自分の学生時代を考えると、あり得ないくらい出来がいい。消化管腫瘍の肉眼分類をすらすら言えることと、もっとすごいのはそれを実際の検体を目の前にして適用できること。

…
…
…

でも卒後4年くらいたつと、学生時代が遠のいてくる。このブログを始めたときは大学5年生くらいだったけど（そういう意味では自分が学生のころから研修医、そして今にわたるまでの記録がある野は珍しいと思う）、そういう時期があったのかなぁで終わる。

何が言いたいのかというと、優秀なのはいいんだけど、優秀じゃなくてもよい。そんなのは国家試験に通ってしまえば、結局振り出しになるだよ、ということ。

ちょうどそれは大学入試が終わった後に試験の順位がどうでもよくなるのと一緒。国家試験が終わればまた一から振出しに戻る。

卒後ある程度時間がたってから、学生時代に何をしてたんですか？と聞かれることがある。その時に期待される答えは「胃がんの肉眼分類を…」ではないのだろう。

自分は部活をやらなかったけれども、周りにいろいろな人がいて釣りに連れて行ってもらったりいろいろな経験ができた。趣味なのか実益なのか？「プログラミングと英語をやっていた」というと聞いた人はなんとか納得してもらえる。

以上を要約すると、「学生時代はとことん遊んだ方がいいよ！」という結論になるけど、おそらくこのブログの過去のエントリーでそういう発言を否定していた時期があったかもしれない。でも今ならあの指導医の先生が言っていたことはすごくよくわかる。

#2 To teach is to learn twice.
いわゆる上級医に直されたところを部長に直されるみたいな展開がちょくちょくある。まぁそういうところに対してプライドなんてないから、素直に「ごめん、ここ間違ってた！」と謝って終わることが多い。

他の先生には学生さんがついてると教えるのが面倒だ、という人もいるけれど、まぁ個人的には楽しい。ただ、自分が忙しすぎて面倒を見れない時があるのは少し申し訳ないけど。

楽しい、というよりも「楽しくなくてはいけない」という哲学的なもの。学生さんと一緒にやったからレベルが落ちたとか、作業効率が悪くなったとか、言われたくない、むしろ学生さんがいたことで良くなったね、という風になるべきだ、という信念的なもの。そういうものを根底に考えている。

#3 Something I'm afraid of.
最近は夏休みや冬休みが少ないとのこと。これは世界的な流れがそうなので、ある意味仕方ないのかも。自分が学生のころは夏休みは2か月間あったんだけどなぁ。ただ2か月はちょっと長すぎた。1か月で十分。。。

#4 Overseas experience
結構話を聞くと海外に行ったりとか、いわゆる「国際交流」をしている学生が多いみたい。

「国際交流」を趣旨として掲げる団体がいくつかあるけど、結局は海外旅行の延長線上でしかない気がする。それはそれでいいんだけど、真面目に活動してます！と言われると違和感を感じる。結局それで何かが変わったりとかはなさそうだし。

やる気のない先輩？からのアドバイスを送るとすると、

日常会話よりも英語の教科書や論文を読めるようになった方が数100倍役に立つと。

我々日本人でも六法全書を読みこなすのは難しいのと同様で、英会話ができても英語の文献を読むのは難しい。

Termを覚えればいいんでしょ？と言われればその通りだけど、ひと山越えるのに結構苦労する。学生のうちに越えられるのであれば、早く越えた方がいい。

New year.

#1 Keep on.
昔（今も？）やっている遠山顕の英会話入門で最後に言われる言葉。確かKeep on smilingで締めくくられたような気がする。

継続は力なりとはまさにそのこと。進歩がないように見えても、一歩一歩進んでいくことは大切なのだろう。

今年の目標を考えてみる。まずは病理診断から。

a. Diagnostic cytopathology
b. Electron microscopy
c. Brush up diagnostic surgical pathology

病理診断の道のりは結構険しくてなかなか一筋縄ではいかなそう。とりあえず今年はdiagnostic cytopathologyを中心に、電顕の勉強もすることに。

次に一般診療。そろそろ卒後5年目になる。トレーニングする環境下にはない自分が目指すべき道は必然的に総合診療 or 救急ということになる。だいぶ診療は落ち着いてきたが、これを悪く言えば我流になろうとしているということ。端的に言って今の自分に足りないのは身体診察とEBMへの深い理解。

はっきり言って身体診察はいらない、というと語弊があるが、多くの場合はCTや血液検査にかなうものではない。身体診察でしか診断できないものを考えると実際の有用性はかなり低い、と思う。

ただ、まぁ「網羅的」で見逃しを限りなくゼロにするためには、文字通り頭から足の爪先までくまなく検索する必要がある。

今年は身体所見を重視して診療をしていこうと思う。

#2 Catch the future.
大好きだった3B LABのブログを久しぶりに見たら

沢山の人達に見てもらう時代は終わり、皆が好んで選び、音楽、映画や商品を選択する時代がやってきました。
僕は将来の展望をそう見ます。

と書いてあって、facebookに移行していた。この人は音楽の才能ももちろんだが、世の中を冷静に見る力がすごくあると思う。リーマン・ショックも変な勘？で切り抜けているし。

基本的には岡平健治に同意。インターネットの普及によって情報が氾濫していき、流れる情報を全て採取することが実質不可能になっている。その中で消費者は自ら選んでいく、いや正確に言うとそうせざるを得ない時代になっている。選択というコストが発生するという意味で有利というかむしろ不利になっていると思う。提供する側も同様で取捨選択される割合が増える以上、コストをかけただけの反応が必ずしも来るわけではない。不特定多数をターゲットにした広告（テレビCM等）のコストパフォーマンスは非常に悪くなっている。

なので彼も不特定多数の人に語りかけるよりも自分のことを支持してくれている人に対して語りかけたほうがコストも少なくて済み利益も多いと判断したのだろう。最もそれができるのは、「沢山の人達に見てもらう時代」を最大限に活用できた彼だからこそとも言える。それに加えて全国の弾き語りツアーをすることで共感してくれる人たちの心を繋ぎ止めているのだろう。

裏を返すともう彼は弾き語りツアーを辞めることはできない、時代が変わるまでは。

ちなみにももいろクローバーＺも成り立ちからして似ている。ただ、彼女たちはlocalから始まり全国区のアイドルを目指そうとしているようだけど、他のアーティスト同様真価を問われるのは（この先何十年と生きられるかは）これからだろう。もっというとアイドル（特に女性アイドル）は寿命が短いので女優なりに方向転換を迫られるだろう。

#3 Medicine in the future
日本はアメリカを追いかけていると言われてる。この先10年くらいは医療の世界でも訴訟が頻繁に起こされてくるだろう。皆保険制度も崩壊するかもしれない。

（崩壊は絶対にしないけど、混合診療解禁など「実質的な崩壊」は十分予想される）

個人的な予想ではその後は寄り戻しが起こる。結局人間は死ぬ。例えて言えば結局今の医療（本質的にはこれからの医療）はハンググライダーのようなもの（やったことないけど）。風向きで少し上向きになったりするけど、最終的には落ちて地面につく。長距離を滑走することもできれば、短距離ですぐ落ちる人もいる。医療の限界が認識され、医療に対する見方が変わってかなり冷めたように見るかもしれない。

今はそのことに気づいていない患者さんが多くて、医療にすごく多くの可能性を求める。今の医療水準はその要求をかなりの割合で応えていると思うけど、できることが多くなった反面、できないことがすごく鮮明に映し出される。iPS細胞はすごいけれども、その恩恵を受ける人は抗生剤で恩恵を受ける人からするとぐっと少ない。

#4 And...
この先新しいことに飛びつく人が多いと思う。それはそれで重要。だけど、基本的には二番煎じには勝ち目はない。それよりも伝統工芸的な少し古いけど、技術的には安定したものを充実させていくほうが、この先１０年、２０年を見た時に有利ではないかと考える。

その時に選択肢となりうるのが実地診療で言う総合診療。身体診察もCT, 血液検査が簡便に行われるようになったため軽んじられるけれど（実際比重は軽い）、でも裏を返せばCT, 血液検査では分からない情報が身体診察で分かる（もっと言うと情報価値が一番高いのは問診なのだけれども）。そういう情報収集能力はCTがあろうがなかろうが使える。古い技術ではあるけれど、EBMに基づいた新しい息が吹きこまれた（つつある）技術でもある。

病理診断においてはおそらく数十年後には生検レベルでは（もっと言うと胃・大腸生検レベルでは）コンピュータによる自動診断が採用されることだろう。現実もうそういう機械ができているとのこと（ヒューリスティックな画像処理と機械学習のアルゴリズムによると）。

生検で実績が重なれば、大腸癌、胃癌程度の比較的簡単な手術はもう実用化されると思う。具体的にどうやって？いつ？と言われても答えられないけど。

少なくとも１０年前には将棋のソフトがプロと互角に勝負ができるようになんて誰しも思わなかったはず。だからありえなく無い話でもない。

ルールが明瞭な将棋とは違って、ルール自体があいまいな病理診断は基準となる指標が必要。それは少なくとも現時点では完全な明文化ができなくて、バラツキもある。病理診断のスキルはその時点で（どんなにコンピュータによる自動診断が主流になったとしても）最終的な判断という意味では残るだろう。

もっともそれももっと時代がすぎれば最終的に明文化されるかもしれない。もっともっというと、病理よりもより正確な検査法が発明され取って代わられるかもしれないけれど。。。

Something technical

#1 Read the slide
だんだん標本が少しずつだけど読めるようになってきた気がする。もちろん完璧とは程遠いけど、ある程度全体を見回しながら、大きく外すことは少なくなった(＝まだある)。

全体をだいぶ俯瞰できるようになった、ということは、言い換えればどこに穴があるのか大体見渡せるようになった、ということなのでしばらくはその穴を埋める作業になるのだろう。

そしてある程度穴が埋まってきたら、今度は精度を高めてvariationを知る、ということなのだろう。

#2 Evidence based pathological diagnosis
診断が揺れることがある。どっちでもいいんじゃないか、という気がすることも（high grade dysplasia vs well differentiated adenocarcinoma, 本当はきちんと区別しないといけないんだろうけどadenoma carcinoma sequenceを考えると線引きは難しい）。

その時に「僕の基準では…」「私の基準では…」という言葉をしばしば聞く。「自分の中での基準をもて」とも。

どこかではevidence based medicineという言葉が叫ばれて久しいが、ここでは立派なexperience based medicineが展開されているのかなと。そもそも病理診断自体が権威主義の傾向が強い（そうでもないよ、というかも知れないが困ったときのコンサルテーションはエビデンスレベルでいうと専門家のアドバイスレベル、ということになる）。免疫染色でだいぶ白黒つくけど、まだまだアナログな世界。

もちろんevidence based medicineに100%賛成することはないし、その逆もまたしかり。

#3 Two kinds of pathologists
Practical pulmonary pathologyに載っていたような。病理医は２種類に分かれるそう。ひとつは診断基準のこれとこれを満たしているから●●だというタイプと、ゲシュタルトを認識する、つまり全体を見てこれは●●と同じものだ、というタイプだと。

実際はゲシュタルトとクライテリアを両方とも用いて診断するのだろうけど。個人的に自分は病理診断においては前者のタイプだと思う（それは半分は経験が足りないから）。でも臨床においては半々くらい。英語においては完全に後者。

多分慣れればだんだん後者になるのだろう。もちろんゲシュタルト＝経験と簡単に片付けてはいけないのだろうけど。

#4 +α
さっき「先生、パソコンと医学と語学を除いた趣味ってなんですか」と言われてふと何もないなぁと思った。Phraseで要約すると、すなわちそういうことなのだろう。

組版とかレイアウトに興味があるとか言ってもふーん、と言われる。興味関心なんてものは所詮そんなもの。人と違うように思われても多分違うfieldに行けば、基準が変わるからもしかしたらその他大勢になるかもしれない。

Something recent.

#1 Learn from the patients
外来をやっていると、患者さんはいろいろな人がいる。生活保護の人から社長さんまで。いわゆるVIPを対象とした病院ではないから、どんな人でもやってくる。

今の病院で気に入っている点といえば、比較的患者数が少ないから患者さんとゆっくり話ができる。社長さんから今の中国の情勢を教えてもらったり、管理職は大変だなんて話を聞いたり。

#2 Some tendency
職業では人のことは分からないよ、と以前言われたことがあるけど、やっぱり職業とその人のものの考え方、というのはゆるやかな関連があると思う。その職業を選んだ、ということと、その職業に従事したことで得られる癖とか。

例えば自分は足を見ることが多い。あまり教科書には詳しく書いていないかもしれないけど、高齢者のADLや生活状況を把握するには足を見るのが一番。歩けなければ、足はやせ細ったりてかってきたりして、いわゆる寝たきりの足。心不全があれば足にむくみが来る。足の指に水虫ができていれば、糖尿病かな？とか衛生環境が悪そうだ、とか推測がつく。

若い女性の足を見ることも多いけど。足フェチではないです。

#3 Arranging files in my harddisk
ハードディスクとポータブルのsdカードの中身がそろそろいっぱいになってきたので整理整頓。

と言っても右から左に移すだけで増えていくものに対して対処するわけではないんだけど。

フロッピーディスクの1.44MBにいかに収まるかを考えていた時代からすると隔世の感はある。データを捨てずに済む、という発想。

データは消失しない限り決して色あせることがない。かなり前の大学生の頃に作ったホームページのコンテンツの一つを。らしいといえばらしいｗ（卒業するとホームページ自体は見れなくなっている。waybackには登録されているかもしれない）

#4 とある掲示板前の会話
hiper: あれ、生理学の成績が出てるよ？
mos: 本当だ。どれどれ…あれ、私の名前は無いや。ということは…
hiper: まぁ一応受かっているっていうことだね！
mos: 一応って何よ（笑）？あたかもぎりぎり受かったような言い方をして！
hiper: まぁまぁそんなに怒ると血圧が上がるよ。ところで今回の生理学の試験は結構簡単だったね。
mos: …しーっ！隣に**君がいるでしょ、ほら前途多難な表情をしている…。
hiper: 前途多難は言いすぎでしょ（笑）？でも確かにそんな気がするなぁ。彼は大丈夫なのかな？
mos: 個人的には非常に不安。彼は履修登録を忘れるとか、履修科目を間違えるとか、話題の種は尽きなしねぇ。彼をサポートしてくれる存在が絶対に必要だと思うわ。
hiper: いるのかなぁ、そんな人。
mos: いなかったら絶対作るべきね。でないとまず卒業が危ないわ。もしかしたら私たちの後輩になるんじゃない？
hiper: おいおい、本人の前でそこまで言うか！？
mos: 冗談よ（笑）そうそう、今回の試験？確かにY先生の試験もY先生の試験も簡単だったような気がする。平均点も高かったみたいだし。
hiper: ほらほら、あそこに（多分満点を取って）喜んでいるo君がいるよ。授業をろくに出ていないくせにね。
mos: そんなねたまなくてもいいでしょ。別に授業に出ないといけない、という決まりはないし（って言ったけど本当はどうなのかしら？）、ちゃんと勉強しているんだから誰も非難は出来ないでしょ。
hiper: う～ん？よく見ると彼は何か不満げな顔をしているね。なになに、もっと試験を難しくしてくれないとみんなとの差が表れないって？
mos: まぁちょっと贅沢な気もするけどね。でもそう思っても仕方が無いかもしれないね。
hiper: でもね、ふと思うのがこんなに（といってもたいした量じゃないけど）生理学を勉強してもいまいち全体像が上手くつかめないんだ。確かに細かい知識はたくさんある。腎臓って言われたらそれなりの説明も出来るし、呼吸の生理、心臓の生理も一応のレベルはある。でもねぇ、じゃあヒト全体で見たとき、呼吸器・心臓・腎臓・筋肉を一緒に考える、というレベルにまでまだまだ達していない。
mos: 確かに、当たり前だけど私たちは腎臓だけ、心臓だけで生きているわけじゃないもんね。授業では全体の有機的な繋がりの強調がいまいちのような気がする。そこらへんは自分で補わなくちゃいけない、ということかな？
hiper: ただ、先生だってよくよく聞いてみると、自分の専門以外のことは意外と知らないみたいだね。そんな状況で全体を！っていってもかなり薄っぺらい話になるかもしれない
mos: そんなもんでしょ。専門的になるとそれ以外のことはやっぱり多少なりとも忘れてしまう。これからお医者さんになってからも出来るだけ専門以外も（学生のときに習ったような最低限の基本は）覚えておきたいものね。

雑多感

#1 A new electronic medical chart
新しい電子カルテの説明会。いろいろ説明があって途中で寝てしまったけど、過去の遺産とも統合ができるし、少なくとも便利なツールにはなりそう。

#2 Word/Excel/PowerPoint
新しい電子カルテにはWord/Excel/PowerPoint 2010が入っているそう。Microsoftは商売云々と言っていたが、結局なんだかんだ言ってMS officeがde facto standardであることは間違いない。PowerPoint 2010で資料を作っていて「おっ、2010はだいぶ使いやすくなってる！」と肌で感じることができた。

言い方を変えれば操作の感覚がiWorkのkeynoteへ近づいている、ということか。細かいことなんだけど、オブジェクトを画面中央におこうとした時に、中央の補助線が出てきて、そこに合わせやすくしてくれるとか。複数のオブジェクトを右寄せ、左寄せがかなりしやすくなっている。細かいことなんだけど、layoutの整合性を考えるときにはかなりありがたい。以前は垂直な棒置いてそこに目視で合わせるようにしたりとか配置のalignmentで調整したりとかしてたけど。

#3 Last several strokes
電子カルテ自体にOfficeが入っていれば、そこで作業をしてカンファレンスの題材を作ってそれをUSBで持ちだしてカンファレンスをすることが出来る。

そこまで行かなくても、これまで結構データを引き出して、、、と面倒だった作業が一気にできる。

たかだか、データを出すだけとか、重要症例のメモをするだけとか思うかもしれないけれど、その数回の動作がやる気をうせさせる。

#4 Do something, with a new tool.
macのコマーシャルみたいになっているけど、これだけ充実した環境があればなにかやってみたくなる。久しぶりに熱くなれるかもしれない。ただ、始動は来年なのが心待ちなところ。

Laboratory data

#1-1 Laboratory value list
いつも外来では検査値を患者さんに印刷して渡している。要らないと受け取りを拒否する人は殆どいなくて、たいていは要らなさそうな顔をしながら受け取る人と、執拗に検査値の項目の意味を聞いてくる人の二通り。

ある時に「この項目の意味を書いたものがあればいいんですけどねぇ」と言われた。実際本屋さんに行くと検査値の見方みたいな本が売っている。それを買ってください、というのも一つだけど、そこまで興味のある人なんていないし、よく見る検査項目は限られている。なので小冊子みたいな形で患者さんに渡してあげたらいいのでは？という発想になった。

#1-2 Abnormality doesn't mean that it is abnormal.
例えばCPK高値というのは今の時期だと脱水症、心筋梗塞、横紋筋融解なんかを想定する。たまにスポーツ選手でCPKが4000くらいまで高値になることがある（スポーツ専門の先生だと問題ないというが本当か？？と思う）。

じゃあCPKの異常低値はというと、症状がなければあまり病的な意義がないことが多い。筋肉量に相関するので高齢者なんかは必然的に低くなる。後は甲状腺機能亢進症でもあがることはあがる。

他にもALT, AST等異常低値が実質意味を持たないことがしばしばある。だけど、それを経験ではなく知識として持っている医者もあまりいないんじゃないかなと思う。

#1-3 A simple list may be availabe.
まだ作ってはいないけど、救急時の血算、生化、糖尿病、高脂血症くらいの採血の項目は作ってもいいんじゃないかと思えてきた。でもって資料を集めているうちに、結構自分でも気付かなかった、いわゆるtips的なものもあった。

ある程度資料にまとめて何かの勉強会の時に使おう。

Clinical practice 9

Case 90歳代男性

詳細は不明（術後のコール）。異物誤飲の大腸穿孔術後で挿管、鎮静されたままICUへ。自尿が出ていなかったとのことでブラッドアクセスとしてUKカテーテルが挿入されていた（術後に透析1回、翌日も透析予定）。

#1 術後管理
あまりに術後管理をするのが久しぶり過ぎてちょっとびっくり。Nurse callがあり「患者さんの顔が赤いんですけど痛いんですかねぇ？」と。

フェンタニル、プロポフォールで鎮痛、鎮静ががっつりされていて、ドパミンも入っていた。相変わらず自尿はほとんど出ていない。血圧は130/80mmHg, HR 100/min前後, SpO2 100%(FIO2…忘れたorz)ぐらい。あまりに薬が入りすぎて脱水なのか溢水なのか、痛いのか痛くないのか正直わかりにくい。

悪いなりにバイタルサインも安定している。顔をしかめることはないけれど、赤いのはなんでだろう。手術自体はどうやらうまく行った？ようだし…？？？看護師さんが「痛いかもしれないから痛み止め使ってもいいですか？」と言ってきたのでロピオンを使ってみた。痛みがあれば血圧も一緒に下がるかもしれないけど、ドパミン、輸液も入っているしまぁしばらくは大丈夫だろうと。

#2 Hemodynamic instability
結局顔面紅潮が治ったのかどうかは分からず就眠。結局翌日も透析を行って経過は順調だったみたいだけど、夜になって急に脈拍が低下しそのまま心停止。

家族としてはなかなかその死を受け入れられなかったみたいで、CPRをしたが全く反応せずにそのまま死亡確認。

CPRをしている時に看護師さんが「なんかだんだん手足が冷たくなってきて…」と言ったのを聞いてはと気づいた。

昨日の顔面の紅潮は痛みがあるんじゃなくて多分warm shockだったんだと。Warm shockからcold shockになってそれで最終的に心停止に至ったと。

よくよく考えてみれば大腸癌の手術ではなくて腸穿孔の手術で腹膜炎を呈していた（高齢で多分発見が遅れたのかもしれない）わけで、septic shockに至っていても全くおかしくない。

ロピオンは腎機能障害に追い打ちをかける可能性はあるけど、少なくとも術前から自尿が低下していた状態で術後も透析を回しているからまぁ悪さはしていないと思うけど、あまり改善にも貢献していないかもしれない。

#3 Septic shock
昔Surviving Sepsis Campaignなんてのをやっていた（今もあるみたいだけど）。

それを最初に聞いた時にCentral venous pressureを結構重視しているなぁ、という印象を持った。体内のvolumeの推定としてCVPを使っているだろう。でもCVPを測定したことがあればわかるけど、結構適当になる。個人内での推移はまぁ意味があるのかもしれないけど、基準と照らし合わせるとホントにこれでいいのかなと。それよりもIVC径の方がまだましかと（どっちもどっちかもしれないけど）。

このケースでは恐らく大腸穿孔により大腸菌が腹腔内及び血中内に侵入しbacteremiaからsepsisになったと考えられる。血液培養は出ていないけど（出したのかな…主治医は）、恐らく大腸菌を始めとした嫌気性菌が検出されるだろう。いわゆるendotoxin shockを呈していたのだろう。

Retrospectiveに見てもやれることはやっているし、やはり高齢ということも鑑みると、体力の限界といってもいいのかもしれない。透析を2回回しているから（エンドトキシン吸着療法ほどではないものの）ある程度エンドトキシンも吸着されていそうだし。

Bleeding and ischemia

Hirokickman and mos are talking over a cup of coffee and chocolate cookies which are their favorite ones.

mos: 久しぶりに食べるとコーヒーとチョコチップクッキーってなかなかの組み合わせですね。

hirokickman: そうね。普段は意外と食べる機会がないけど、何かの拍子に食べると美味しいと感じたりする。昔はよく食べてたけど、なぜか最近はあんまり食べないなぁ。

mos: 歳のせいでしょｗ

hirokickman: それもある。もう半分は一人暮らしが長いことかな。前も言ったかもしれないけど、食事のvariationが極端に少なくなるからね。

mos: そういえば、出血性梗塞って肺と肝と腸管って誰か言ってましたね。

hirokickman: そう。肺と肝臓だけだと思っていたけど、腸管も腸間膜動脈の吻合血管があるから血管の二重（多重？）支配とみなしてよさそうだからまぁ出血性梗塞も十分ありうるだろう。実際に目の当たりにした時にそれを出血性梗塞と形容するかどうかはさておき。

mos: なんでもゴロがあるとか。

hirokickman: どうせ「はい、かんちょう」とかその程度でしょ。周期表の語呂に比べたらエロさと洗練さが足りない気がする。まぁいいんだけどさ。

mos: 出血性梗塞の対義語としてあがるのは貧血性梗塞ですね。

hirokickman: 心臓、腎臓、脳などのいわゆる終末動脈で起こるとされる。まぁ端的に言えば脳梗塞、心筋梗塞。一秒でも早く、血栓を溶かせ！とか血管を広げろ！というのは他からのbypassの血管がないから。

mos: ただ、実際は脳の出血性梗塞を見る頻度が多い気が…。

hirokickman: そうね。脳は貧血性梗塞が言うまでもなく多いけど、出血性梗塞は？というと脳以外はあまり診ない、というか診たことがない。剖検例ではそうだろうね、というのはたまにあるけど。生きている人の肺や肝臓に虚血が起きるという状態が、それだけで死に直結してもおかしくない状態（肺塞栓はたまにあるけど、肝動脈塞栓は治療以外にあるのかな）だから、そこから助かったとしてその後に出血が起きても、それ以外に障害が起きていて気づいていない、もしくは気にしない可能性もある。

mos: じゃあ試験で出血性梗塞を来すのはどれかで脳があると解答に困りますね。

hirokickman: そうねぇ。脳梗塞の合併症で出血性梗塞は結構重要だからねぇ。少ないけどないとはいえないよねぇ。内科的治療としては止血剤と脳浮腫を予防するくらいしかすることないとは思うけど。

Hirokickman is sorting the address book of his smart phone.

mos: 結構大変そうですね。

hirokickman: まぁこれまでサボってきたからね。なんか微妙に知らない人まで入っているし…。

mos: 時間が立つと忘れちゃいますもんね。

hirokickman: まぁむこうだって自分のことを忘れているさ。ただ、今はnumber portabilityが普及しているから電話番号くらいは通じる可能性があるけど。

mos: この前は突然消えてびっくりしてました。

hirokickman: いや、まさか自分の身に振りかかるとは。バックアップは重要だよと他人にはよく言うんだけど、自分でそれを身を持って知るハメになるとは思わなかった。なんとか1年前のバックアップがあったから良かった。まぁ裏を返せばこの1年間であまり知り合いが増えていないということでもあるんだけどね。

Next tablet PC

#1 Asus transformer was fascinating.
初めて買ったandroidのtabletはasus transformer 101だった。タブレットに限らなければ携帯電話がandroidだったけど。

Asusのtransformerは非常に出来が良かった。若干のもたつきはあるけれども、基本的にはandroid tablet PCに求める性能を十分に満たしていた。

今でも普通に使っている。思い起こせば大学３年生の時にHPのWindows CEのrx3715 Mobile Media Companionを初めて買った時になんでこんな便利なdeviceが流行らないんだろう…と思っていた。

Windows Mobileはその後下火になってiOSのiPod touch/iPadとAndroid Padが主流になっていった。

#2 Almost everything you need.
transformerで十分満足で、それを色々いじっていて最近の話題からは遠ざかっていた。中にはファームウェアの書き換えをして色々楽しんでいる人もいたみたいだけど、基本的に自分としては

・PDFの閲覧
・スケジュールの確認(Google calendar)
・辞書(EPWING)

の３つさえ出来れば後は＋αなので必要性を感じなかった。

#3 New possibilities for better use
ふと最近のamazonで売れ筋のandroid tabletを見てみると、軒並み1万円以下で提供されている。

これなら何かのついで感覚で普通に買えそう。

夜中に本を読む時にtransformerではやや重たい感じがあり、でも携帯電話では小さい。その中間的なdeviceがあったらいいなと思っていたところ。

あったらいいな、というのが１万円以下で気軽に買えるポイントになった。

とりあえず注文して届くのを楽しみにしているところ。

いわゆる中華PADで不良品も多いと言われている。それを含めて楽しむのだそうだ。

Mistakes.

若干のmodificationを踏まえています。


#1 Everyone makes mistakes.
この前自分が見た消化管穿孔の人のその後について電子カルテをめくりながら見てたこと。

最初は事故後の背部痛からくる腹痛？だったため全然気づかなかったけど、CT撮っておかしい→確証が得られずに翌日にもう一度受診してもらったらやっぱり穿孔でよいだろうとのことでそのまま入院。

この症例について消化管穿孔を疑っていたけれども、腹部所見が弱くいまいち確信が持てなかった。でも一応細心の注意をもってフォローに回していたし、後から見直しても自分としては満点とはいかなくても及第点は取れるような対応だったと思う。

#2 One cannnot see anything if he or she doubts it.
CTの読影結果を見ると、「脂肪肝」と頓珍漢なことが書いてあった。事故後だから肋骨骨折なんかを探してほしい、背部痛だったため尿管結石も探してほしいと依頼書には書いたけど。

結果的に消化管穿孔で、その目で見ればfree airはそこかしこに見られる。それを完全にスルーして脂肪肝と結論付けるのはとてもびっくりした。

（どうやらこの診断医は専門医の資格を持っていないのでは…、さっと調べた限りでは見当たらなかった）

結局こっちでひっかけているから問題ないんだけど、ちょっとこれで大丈夫？という気もする。

#3 The same for all.
ただ、似たようなeventというのはよくよく注意してみればどこでも起こっていることでだからこそdouble, triple checkというものが存在する。医者だから間違えない、というのも大きな勘違い（「○○先生だから間違えるはずない」と口に出して言う人はいないけど、心の底のどこかでそう思ってたりするから怖いのだ）。

かくいう自分も診断をよく間違えて修正されたりするので人のことをとやかく言う立場じゃないけど。

間違えたときに次にすべきことは同じことを繰り返さないためにfeedbackをするということ。本当はその診断した先生に「free airでかすぎて見えなかった？」って言ってあげたい。

Environment

At eleven pm, Friday

hirokickman: 金曜日というだけでわくわくする。なんでもできるような気がする。でも日曜日になるととたんに何も出来ないと感じてしまう。

mos: みんなそうだと思います。

hirokickman: 結局やる気というのは周りの環境に大きく作用されるものなんだという結論に至った、最近は。

mos: じゃあ例えばうつ病は？

hirokickman: まぁやる気がとことん減少した状態であるうつ病の考え方は難しい。セロトニンが減少しているから補充すればいい、という考えでSSRI, SNRI, さらには最近ではNaSSAが出ている。うつ病というのは気のせいとかではなくて治療すべき対象だ、というのが現在の見方だしね。

mos: 新しいタイプのうつ病も登場してますますわかりにくくなっていますね。

hirokickman: New typeのうつはうつとは違うものだと個人的には思う。診断基準に合致すればうつの中に入ってしまうし、診断基準がそのままうつの定義になっているから、違うというのも矛盾した言い方なんだけど。

mos: 抗うつ薬が効きにくい、と言われていますね。

hirokickman: まぁそりゃあ休みに旅行に行ったりするくらい元気だから効かないだろうと思う。あと個人的に危惧しているのはnew typeのうつだけじゃなくて不眠症状。

mos: 不眠が問題なんですか？

hirokickman: そう。結論を言うと不眠じゃないのに薬を貰って転売しているのでは、と。

mos: 確認のしようってあるんですか？

hirokickman: できない。もっというと全く出来ない。痛みと一緒で基本的には個人の訴えに基づいて処方するから本人が虚偽の訴えをすると治療にならない。不眠を強く訴える人はたいてい元気なんだ、なぜか。本当に眠れなかったら体力がすごく削られるはずなんだけどね。多分みんな寝てるんだと思う。そういうのもあって結局本人の言うとおりになってしまう。

mos: それなら薬出し放題じゃないですか！

hirokickman: そう。科学的に、例えば血液検査なんかで不眠を証明できればいいんだろうけどね。もしするなら脳波を取るべきなんだろうけど、ウソ発見器みたいな使い方をする人はいないよね。

mos: 結局病院や薬局側はどうしようもないということですか。

hirokickman: やっぱり怪しいものに関しては若干釘を刺すよ、例えばハルシオンを指定してこれじゃないと駄目とかね。他のに変えようとするとブチ切れて怒る人とか。でも結局本人がそう言う以上は出さない積極的な理由がない、つまり出しちゃうということ。せめてものあがきで処方日数を短くして頻繁に受診してもらうくらい。

mos: なんか対策法はないんですかね。

hirokickman: まぁ病院を変えて貰われるとこっちは絶対にわからないからねぇ。捕まった時の罰則をめちゃくちゃ厳しくするくらいじゃない。

at home, Saturday

mos: 相変わらず部屋が汚いですねぇ。

hirokickman: 反論は全くできない。まさにその通り。昨日ガス屋さんが点火確認で家の中に入ってきてかなりはずかしかった。

mos: 男の部屋だとそんなもんなんですかねぇ。

hirokickman: 友達の部屋にも行ったことがあるけど、自分の部屋はかなり飛び抜けているような気がする。人を呼ばないから気が緩むんだろうね。

mos: 結局は…

hirokickman: 掃除しろってことね。了解。

mos:

Stay low.

In the hospital, around 8 pm, Saturday.

hirokickman: なんか標本を見る気が失せたよ。

mos: どうしたんですか？やる気が無さそうなのは今に始まったことじゃないと思うけど。

hirokickman: いや、いくら診断してもまた新しいのが来るし、変な症例が多いから結構色々調べたり大変だし。そんなんじゃ研究なんて出来やしないよ。

mos: まぁ若いころの苦労は買ってでもしろといいますからねぇ。愚痴を言いながらもそれなりに頑張るしかないんでしょう。

hirokickman: そうなんだけど、最近部長と話して「このペースでは研究は無理です」と言い切ってしまったからね。診断のトレーニングとしては今の量はちょうど良いか少し多いくらい。でもこれにプラスαで研究しろというのは無理。苦労をすることはできるけど、限られた時間相当以上の仕事はできない。

mos: とある先生の話ではどこもそんなものって言ってましたね。

hirokickman: そうね。自分としてはやっぱり放置じゃなくてきちんと指導すべきだとは思っているんだけど。それは個人の価値観とかの問題じゃなくて全体としての問題で。できなけりゃ「後期研修」なんて看板をぶら下げるのは辞めて欲しい。

mos: ここにも昔はオーダーなんかの当たり前のことは研修医が自分で発見するものだとされていたと書いてあるから昔はどこもそうだったのでしょう（確かこの先生は最初は民間病院でしてたはず）。

hirokickman: まあそうなんだけど、昔はこうだったから今もそれでいいというのはあまり理屈として体をなしていない気がする。

mos: 結局のところ自分が偉くなってからしてね、ということなんでしょう。

hirokickman: まぁそうね。それを十分すぎるくらいわかっているからなるべく何も言わないようにしているんだけど。せめてもの抵抗が無理なものを無理だということ。もっとmildに「患者さんに迷惑がかかる」と。

mos: そうやって抵抗しても標本はやってくるんですね。

hirokickman: まあそういうことだ。

In the hospital, around 5 pm, Sunday.

mos: いやぁ、解剖お疲れ様でした。

hirokickman: まぁ疲れたといっても自分が執刀ではないし助手の助手みたいなもんだけどね。

mos: だいぶできるようになりましたか？

hirokickman: 奥が深いとだけ言っておこう。

mos: なんですか、それ。

hirokickman: まぁ一朝一夕で身につくものじゃないしね。長い目でしなくちゃねと。

mos: 謙虚な発言だなぁ。。。

Educational problem.

#1 On the job training

最近の話題。夜間の救急対応中の心電図異常。

胸部症状があったが心筋梗塞などの虚血性心疾患は否定的で、まあルールアウトのために行った心電図でのこと。

検査技師さんが心電図を取っているのを横で眠い目をこすりながらパッと見てST変化なし、sinusで時々VPCあるけどまぁ異常なし。

採血でも酵素が上がってない、電解質その他著変なし、レントゲンで心拡大、胸水、肺水腫なし。

というわけで、心因的なものもあるのだろうということで帰ってもらおうとしていた。

#2 Read ECG

心電図なんて普段風景でしか読んでいなくて、しかも最近心電図を読む機会が減っていたから若干感が鈍っていたのは否定しない。

最初に遠目で見たときにいいでしょと言ってしまった自分が悪い。

いざカルテに挟まれた心電図をもう一度見たとき、なんか違和感があった。で（あまり賢くないけど）自動診断結果を見ると誘導つけ間違え疑いとのこと。

よく見るとaVRが陽性になっているではないか。I誘導が陰転化しているではないか。

となると答えはよくある「左右の誘導のつけ間違い」となる。すぐに担当した検査技師が呼びされた。

#3 Professionals

はっきりいって誘導のつけ間違いなんてよくあるし、でもそれに最初に気づかなかった自分も悪い。のでなるべくやさしく教えてあげた。

看護師さんは「ちゃんと言わないとわからないですよ！」ときつ～い口調で迫っていたけど。

心電図がちゃんととれているかを確認する方法はいくつかあるけど（最近はもっぱら自動診断、、、）、一つはaVRは必ず陰性だということ、胸部誘導ではr progression（R波がどんどん高くなること）がわかりやすい目安になる。

確かに看護師さんの「毎日心電図をとっているのならそれくらい気づいてしかるべき」というのはごもっとも。いくら新人とはいえ検査技師の専門分野なのでやっぱり間違えるのはまずい。というよりも間違えてもいいけど、どこかで気付く必要がある。

看護師さんの指摘ポイントは「気付くべき」箇所で気付けなかったところが改善の余地があるとのこと。

#4 How to tell the wrong point

間違っている点をどのように伝えるかは難しい。言い方にもよるけど相手にとって「怒られた」と感じる場合は少なからずある。

かくいう自分もそう。

看護師さんは「最近の若い人は間違えている点を指摘するのを怒っていると感じ取るから難しい」と。

自分もそう感じてしまうのでなるべく怒らないように笑顔でこうしたほうがいいよと伝えるようにしているけど、それでは本人にとって効果がないのかもしれない。

となるとどうやって伝えればいいのかわからなくなる。一番は心電図をとっている時点で「違うよ」と指摘してあげることなんだろうけど。

甘やかすだけがいい、というわけではないのだろう。それは分かっているけど、何が正解なのかは難しい。

Talk with him.

#1 What is your plan?
部長とお話。

いろいろ話はひろがったが、今の仕事量が多いこと、研究どころではないことなどを話した。

そうしたらどうしたいのと。

まぁどうしたいこうしたいはあるけどねぇ。

休学する？とも言われた。

あまりにアホすぎてちょっと動揺した。入って3ヶ月で休学とかあまりにもアホすぎる。

結果的に標本量をちょっと少なくするということで結論を得た。それでも多分余裕はでないと思うけど。

#2 My plan in the past
こういう結果になるだろうというのはだいたい予測できていたので予定通りといえば予定通り。

はなから自分には学位を取ろうなどという気はさらさらなくて（取っても良いとは思うけど、今の環境下では多分無理）、でも一度も挑戦せずに諦めるのは時期尚早かと思っていたところ。

そこで部長は学位を取るかと聞いてきて、じゃあ大学院に行こうかということで入った。

本来大学院を選ぶ時はここで本当にいいのか、具体的に言うと指導教官の指導力（≒指導実績）を見るべきで、これまでの経過から多分無理だろうというのは明らか。

だからまあ辞めることを覚悟で最初から入った。

ただ、まさか向こうから休学にする？と言われるのは想定外だったけど。

#3 My plan in the future
どうしたいの？と言われて、ふとどうしたいというのがないことに気づいた。

すごくcompactに生きるのならどこかの病院で小さく暮らすか。

それとも大々的にどこかの教授にでもなるか。

今の自分の状況を鑑みると、人を育てることに責任を持つ必要があり自分にはちと荷が重いか。
（はっきり言って責任を果たしていないように見受けられる人もいるけど、「親はなくとも子は育つ」しそういうものなのか）

あの場面ではうまく言えなかったけど、どっちともつかずになるのなら、まずは診断を集中的にする。もう3～4年いて診断に関しては文句なし、と言えるくらいになるまでtrainingを続ける。その方が道もstraightでよい。そして休学をする意義が乏しく退学の方が退路がなくて良い。

という結論に至った。

Everyone is going their own way.

#1 Everyone is going their own way.
結婚式での感想を若干引きずる。

小中学校、高校もかも知れない。「私たちはそれぞれの道を歩んでいきます」という下りが卒業生の答辞にだいたい入っている。

今ならすごく分かる。だからなんだってことなんだけど。

１年前に同じline上にいた人たちもわずか１年で、例えば自分の病理と精神科のように全く別のpathwayをたどっていく。

と思えば消化器内科に進んでいる人がもう病理をしたいと言ってみたりしている。

イメージとしては２次元の中を放射状に広がっていくと言うよりも３次元の箱のなかで開放されて飛び交っているようなもの。

Facebookで絶対に会わないだろう人たちとまた出会えたことも含めてすごくそう思う。

#2 Who is the winner?
そういう考え方をするとあまり出世したとかしないとかは意味が無いのかもしれない。ちょうど中学入試でやったような立方体をどういう面出来るか、という話と一緒。

切り方によっては三角形だったり長方形だったり、正六角形も可能。切り方によって面が変わってくるのでそんな中で上下を考えても意味が無い。

とはいえ、一般的に認知されている職業だったりすると「うらやましい」と思ってしまう。その程度。

「自己実現」という切り口を使うと自分はかなり下の方かもしれない。今すぐ大学院を辞めて東京外語大学に入りなおさなちゃｗ

#3 Break is necessary, sometimes.
時には休憩も必要。

看護師さんの中には人生の休憩と称して仕事を辞めて一定の期間体の良いNEETを過ごして再就職する（派遣など）という人もいる。

でもやはりNEETは歓迎されるべきものではない。病院のためというよりも本人のためにもうちょっと我慢したほうがいいよとは言うものの、やっぱり辞めていく。

引く手あまたなのだろう、今のところは。

まぁ女性が多いから結婚できれば問題ないのだろうけど。

We are in the same boat 2

#1 We are in the same boat.
前回のエントリーで精神科の前置きが長すぎて本来書こうとしていた話題にたどり着かなかった。

その後kmjの検査技師さんとごはんを食べに行って、最近の状況についての話題交換。

自分の置かれた（自分にとっては不遇な）境遇について延々と語った後、向こうのそれまた不遇な状況について聞いたところ。

すごく月並な結論なんだけど、「みんな苦労しているんだ」ということ。

#2 Advice for someone is also advice for myself.
自分のことはさておき、人にアドバイスをするのが好き。

お前に人にアドバイスをする資格はあるのか？といわれそうだけど、赤の他人の目線というのは意外と有難くて、知らず知らずのうちに自分の中で泥沼に入っていることはしばしばある。

優秀な人というのは、泥沼に入っていることを自覚してそれを冷静な視点で見て自ら修正することが出来るのだろう、多分。

その検査技師さんは「自分に他の人以上に仕事を押し付けられて、しかもやったことない手技をほとんどフィードバックもなしにさせられるし大量の仕事で時間がかかって苦情が来ても自分が謝らなければいけない」というもの。

多少盛っているかもしれないけど、前後の事実関係から多分9割方は事実なんだと思う。

少ない給料のわりに任されている仕事量が多いことにはすごく同情をする。

一般的にこういう問題というのは

解決のしようがない

ことがほとんど。多分今その人が勤めている病院では人が少なくてそれでもこれまで通りに回さなくちゃいけない。要求水準を満たすために無理やりやっている感があるのだろう。

これは結構重要なことで、多くの人は（時として自分も含めて）自力で解決しようとすることがあって、でも解決しなくて破綻してしまう。どこかのワタミ会長みたいに無理にやらせてみて、ほらできるでしょ、出来ないとは言わせないというのは論外として。

その時にするアドバイスとしては

・自分の現状（と出来れば他の同期の人達の現状）を具体的に把握する（勤務時間、仕事量等）
・自分のスキルを把握する（この仕事なら何分でこなせる）
・上記の結果起こっている問題点を把握する（・先週は●件「遅い」という苦情が来た）
・以上を上司に伝える

「苦しくて大変です」という訴え方はとても感情的で「苦しいのはわかるけど、若いうちは苦労が必要だから大変だろうけどもうちょっと頑張って！」と感情的に返される。でも仕事量と自分の現在の実力、両者の解離によって起こる問題を「伝える」と、それに対して上司に「判断」を迫ることになって、逃げにくくなる。

もちろん「大変だろうけど頑張って」と言われる可能性もあるが、その時点ですでに以後起こるトラブルは上司が自動的に責任をとってくれることになる（かどうかは、実際のところはわからないけど、少なくとも「部下の仕事の管理」が出来ていないことになるので、多少の責任はなすりつけられるだろう）。

たまに「じゃあどうしたら良いと思う？」と聞かれることもあるがその際は「自分のスキルアップを目指す」ことはもちろん、「最終的にnegative feedbackを受けるのは患者さんだ」ということを強調して、部門全体として問題を捉えて解決すべきだという方針に持っていく。

逃げのように思うかもしれないけど、これは問題解決の本来のあり方で組織が大きくなればなるほど、個人の努力を過度に期待した働かせ方というのはかなりリスクが高くなる。頭の良い上司なら「がんばれ」と言って、適当に問題を放置した結果最悪の事態が起こりうる、ということを必ずわかってくれるはず。

#3 Unidentified complaint.
不定愁訴のような訴え（緊張型頭痛等ストレス？から来ると思われるものを含む）をする人には以上のような解決できない悩みを持っている人が多い。

それは他人から見てもどうやっても解決できないゲームのようなもの（たけしの挑戦状みたいな？）。

もしかしたらかなりtrickyな攻略法があるのかもしれないけど。

経営者なら義務に加えて権限を持っているからまだマシ。中間管理職や下っ端の人は大した権限もないのに義務が半端なく多いからストレスが掛かる。

それは会社だけじゃなくて、いわゆる嫁姑関係にも見られると思う。

（ストレスというのはかなり曖昧に使われれて、プラスマイナスや程度は個人によって相当変わってくるから十把一からげにストレスとまとめて使うのには抵抗があるが結局便利なので使うけど）

本来はそういうのを含めて上司が吸収すべき、きちんと目を配って過度な負担が加わらないように監視すべき。

もし自分がそういう立場になったらちゃんとしようと思っているが、それでは現在困っている人には何の問題の解決にもならない。

#4 Practical solution
じゃあ実際どうするか、ここまで読んでもらえたら多分分かると思うけど

なるようになるしかない

というのが基本方針。自分の権限や＋αの行動でどうにかなるのならどうにかするけど、どうにもならないことに対して考えるのはresourceの無駄。

問題解決の放棄とも思われるかもしれないが

xに関する二次方程式 ax^2 + bx + c = 0 (a ≠ 0, b^2 -4ac <0)

の実数解は「なし」というのが正解で、方法の一つに「不可能」という選択肢を加えることで例外がなくなり見通しがずっと楽になる。

もしかしたら解決できるかもしれないけど、様々な制約を考慮すると「不可能」というのは立派な解決法になる。

#5 Impossible
実際の状況では「不可能でした、てへぺろ」では駄目なので諦めるか他から代償を持ってくる、という発想になるだろう。

「大変です！」「がんばれ！」からはこういう発想は生まれてこない。

We are in the same boat.

#1 Wedding ceremony is always something.
結婚式にまた行ってきた。

あの結婚式特有のはがゆさ、違和感。それはそれで良いのかもしれないが、自分には無理そうだと改めて納得。

結局行って帰っての本当のとんぼ返りだったのでなんちゃってふるさとを堪能できずに終わった。

抹茶味のひよこがあったので買ってみたくらい。

#2 Everyone is going their own way.
みんながどうしているか。結局結婚式というのは同窓会と同じようなものらしい。

呼んでくれるということは、いま#1のようなことを言ったけれども、とても嬉しいことで口には出さないけど、感謝の気持ちで一杯。

裏を返せば、自分の結婚式の時にあれだけの人たちを呼べるかどうか不安ではあるけど。

とりあえず同期の先生たちは今まで聞いた通りの経過をたどっているみたい。

#3 Psychiatry is a slow practice.
精神科に進んだ人。当直などをこなしながら、でも9時5時の生活らしい。羨ましいなと思ったけど、でも5時以降は当直医が来たりするから残りにくいし、でも精神科は書類仕事という一面が大きいらしく、当直の際には「小学校の宿題」みたいに書類を書いているそうだ。

病理で嫌になったら精神科も次の選択肢としてはいいよ、と言われた。

実は個人的には精神科も悪くはないかなと思っているところ。

心の問題というのは語弊を恐れずに言うならば検査値で分かるわけではなく、かなり主観的な問題。現段階ではまだ画像や検査値での診断は困難で（脳血管性認知症ですらこの画像所見があれば認知症とはいえないはず）、DSM-IV(来年DSM 5が出るらしい)やWHOのICD-10は診断においてアルゴリズム的な診断を用いている。

だからこそ患者さんが診断基準を入念に勉強してその基準にあった症状を訴えれば簡単にうつ病や統合失調症になれたりするんだけど。

そこからは経験と勘の範疇。結構外来や救急対応をしているとわかるけど、嘘をついていそうな人はだいたい分かる（もちろん分からないこともあるし、疑わしい時は状況に応じて意図的にどちらかに転がすときもある）。

あと自分が精神疾患を患っている人は精神科医にならないほうが良いとも言われている。それは共倒れすることもあるから。


適性なんてやってみないとわからない、というのが持論だけど、もし現時点での適性は？と言われると精神科かもしれない。

#4 Back to when I was in the psychiatry training.
ブログの過去のエントリーを見ていると、どうやら2010年6月くらいみたい。Bloggerって便利♪と思う。

その時のブログのエントリーを見ても精神科の研修について取り立てて書いていないけど、あの1ヶ月間は自分にとってすごく新鮮だった。

あの1ヶ月間で学んだもの

・精神科は時間の流れ方がすごくゆったりとしていること
・精神科の診断、投薬はかなり論理的だということ（裏を返せば操作的とか機械的とか言われるかもだけど）
・落下しそうな飛行機を再上昇させると言うよりも、どちらかというとこれ以上落下させないようにゆっくりと高度を落とすような、そんな治療

うつ病の投薬のレクチャーは自分にとってかなり斬新だった。もちろんうつ病は精神科の範疇で自分のような一般内科医が見るべきではないと考えているけど、実際には来てしまうし、稀には仕方がない、という状況もありうる。

それでも紹介しようとは思っているけど（笑）、実際にどのように治療をされているかがわかれば紹介する側からしても楽だしスムーズにいく。

#5 Prejudice is inside us.
「精神科」に対する偏見というのは個人的には患者さんよりも非精神科の医療従事者の方が強いと思うので。

よく外勤先の病院で精神科疾患の既往のある身体疾患の患者さんを入院させようとすると「もし暴れたらどうするんですか？」と必ず聞いてくる。

別に統合失調症でもコントロールが良ければ暴れるとは限らないし、、、もし自傷他害があれば精神科か警察に連絡するし、、、といってもなかなか聞いてもらえない。自分たちが直接接するから余計怖いというのがあるのだろうけど。

個人的には暴れたらホリゾンかドルミカム、もしくはプロポフォールで眠ってもらうのが一番と思う。精神科での身体疾患のケアというのは単科病院であればあるほど手薄くなるのは知っている。なので身体疾患がメインであれば一時的であれば一般病院で受けるのが妥当と思っている。自分が見れればそれが一番いいんだけどね。

#6 Overall psychiatry is logical.
結局のところ精神科は自分に向いていると思った理由が精神科という科が「あいまいなものに対して論理的にアプローチする」科だということ。

基本的には患者さんから口に出された言葉が治療の基本になるので言葉を十分に解釈する必要がある。「元気ですよ」と言っても本当に元気なのか、無理して言っているのか、それとも躁状態なのか。それを判断するために経験＋αのスキルが必要なんだと思う。

Learning new things.

#1 Bone marrow and renal biopsy

最近初めて骨髄生検と腎生検を読み始めた。幸い初心者向けのとてもわかりやすい読み方の本が手元にあったのでなんとか診断（の下書き）まで辿りつけた。

初めて、というのはだいぶ少なくなるけど、でもまだまだ減りそうにはない。

なんか高校の時に勉強した三角関数や微積分を思い出すような感じ。

cos, sinやlim, integralを使うのが格好良くて、無駄に勉強していた感じ。cos^2x + sin^2x = 1とかlim x->0 sinx/x = 1とか色々書いてはにやりとしていた。

こう書くと変態に見えるけど、結局はこの勉強の結果、今があるわけだから無駄とは言えない。

#2 Calculus is useful.
よく日常生活で微積分なんて使ったことがない、ということをよく聞く。そういう人は数学に対して恨みすら持っていることが多くて、たいていは説得しても無駄なので「数学はすごく役に立つよ！」とは言わずに「そうかもね」と軽く同意する。

別に微積分が日常生活に重要だ！と言うわけではないが、そもそも数学というのは現象を抽象化して抽出したもの。ある程度具体的なレベルに落とせば、そこら中に転がっている。

自分の例で言うとf(x) = x^2はy軸を中心に対称の図形。xがマイナスの時には減少するがxがプラスの時には増加に転じる。

脱水の患者さんに点滴を負荷してもすぐには尿量は増えない（期間を区切ってしまえば輸液を負荷しているのに尿量が減少し続ける、ということもありうる）。ある程度時間差をもって出てくる。それに気付かずに少ないからとどんどん負荷をすると今度は溢水になる。f(x) = x^2と同じカーブを描くわけではないが、最初は減少していてもいずれは増加するんだ、という感覚が必要。

それをどういうふうに解釈するかというとf'(x) = 2xとすれば、f(x)が減少していてもでもf'(x)は単調増加になる。尿量は減っていても、「減り方が減少している」（「傾き」は増加している）と判断して待つことが出来る。

#3 Check the differentials
増えている、減っている、という単純な比較だけじゃなくてこれからどういう傾向になっているのか、と考えるのが重要。

0, 1, 4, 16, 25, 36となれば増えているし増え方も大きくなっていると分かる(f(x)は単調増加、f'(x)>0)。40, 50, 55, 57, 58, 58.5とくれば増えているけど、増え方が頭打ちになっている(f(x)は単調増加、f'(x)<0)。

これくらいはっきりすれば数式を使うまでもないけど、実際は微妙なところが多く、その時に微分の考え方を持っていると、大まかな推測をすることが出来る。実際に計算すると言うよりもそういう概念を持っている事の方が重要だと思う。

概念を持つということは、やっぱり地道に計算問題を通して慣れるしかない。

#4 Problem solving
例えばパラメーターが4個あるとき、パラメータを求めるためには関係式が４個必要（例外はいくつかあるけど）。

かなり大雑把だけど、問題を解く時にどういう条件が必要か大まかに参考になる。

一般的に証明をするとき（自分の知っている高校数学の範囲内だけど）、直接証明する方法（演繹法）、帰納法、背理法がある。どれを使ってもいい場合もあるし、これのほうが証明しやすい、というのもある。

背理法を用いると、AかBかどっちだろうと悩んだ時に少なくともBではないことを否定すればAの可能性が高いだろうということになる。実際にAかBかはっきりと区別することが出来ないことが多く、どちらの可能性が高いとしか言えないこともある。

#5 Cloud computing
レンタルサーバーのファーストサーバでデータ障害が起きて、データの復旧は困難とのこと。

まぁ本当はバックアップをきちんと取っておいて、こういう時に備えるんだろうけど。

一般的に言われているとおり、一番は物理的なバックアップ（紙, DVD/CD）。

ただ地震があったことでクラウドの重要性がましたような気もする。

どっちも重要ということなんだろう。恐らく。

雑多感

#1 Business people
最近忙しい、ことになっている。いわゆるビジネスな人になるのだろう。

じゃあbusyじゃない人、free peopleは今で言うNEETになるのだろう。

昔床屋さんで平日の朝10時くらいに行ったら

「お客さん自由人ですかぁ？」

と言われたことがある。自由人って…なにそれ？てな感じで、自分は今学生で、今日は講義が休みで最近忙しくて髪を切る暇がなくて…と説明して納得してもらったけど。

多分いわゆるNEETと思われていたのだろう。まぁいいんだけど。

#2 Social safety net

このご時世、自由に暮らしていてもそれなりの知恵があれば生活保護を受けられるからいいんだろうけど。

ただ、病院内での生活保護者に対する医療従事者の態度はあまり良くない。生活保護者の中に受診態度が好ましくない人が多い（あくまで個人的な印象）のだけれども。もちろん素直な人もいたりしてその時はあとであっ、生活保護だったんだと気づくこともある。

医療の内容が変わることはないけれども、病院的には医療費のとりっぱぐれがないとかに関する。また個人的には医療の必要性の有無の書類（正式な名前は忘れた）に「●●のため医療が必要です」と書かなくてはいけないことくらい。まぁ正直要らないだろ、と思う人もいるけど、「医療の必要性はない」と書く人はいないだろう。

必要もないのに病院を受診する、というのはpsychologicalな問題だという認識もできなくはないので。

#3 Cookbook.
本の自炊。英語ではまさかcook bookとは言わないだろう。ちなみに英辞郎には該当表現は見つからず、wikipediaだとbook scanningというらしい。まぁ当然か。

本の自炊生活もだいぶpeakになりつつある。というか本を買うときに自炊向きかそれとも保存しておく向きかを考えて買うようになった。

薄い本でしかも内容が濃いもの、多少厚い本でも辞書的にしか使わないものは自炊向き。ある程度厚くて引用する回数が多いと思われるものは自炊には向いていない（パラパラとめくる作業ができないため）。

ただ、忙しいのと面倒なのがあってなかなか自炊できないというのもあって全部が全部というわけではないけれどもまぁある程度はできたかなと。

バイトを雇いたいという人がいる気持ちもわかる。

自炊した本を果たして読むのかという疑問がひとつあるけれど、結論としては

読む本は読むし読まない本は読まない。

紙の時とさほど事情は変わらない、ということみたいだ。ただ、PDFというかタブレットPCの制約上しおりはあった方が断然に読みやすいことが分かった。

目的地までのたどり着き方がぜんぜん違う。

なのでこれからは作ったPDFには必ず栞を入れようと思った次第。