Past, present, future

#1 Good samples were embedded somewhere
なぜかこのタイミングで自分が中学生から高校生の時（10年以上も前だ）に購読していたNHKラジオ講座のテキストのことを思い出した（ネット検索したら98年だそうだ…）。

You may think it's silly, but you have to be cool.
Totally.
Sounds to me like you've been judged by your looks.
We are, but that's the quickest way to fit into a quick.（なんか文法的に違う気がするけど…そう思いだした）

まぁ分かる人だけわかってもらえばいいんだけど。あとはやさしいビジネス英語のThere are two kinds of people...シリーズ。あまり深く考えずに音の運びが面白いとかそんんなんでずっと勉強していたような気がする。

自分も歳を取るんだなぁ、と当たり前のことを実感。この頃に作った財産で今を生きているわけで、これからの財産を作っていかなくちゃいけない気がする。

#2 Talk with the professor, again
また部長と話し。大学院を辞める話をしたけど、また休学になってしまった。どっちにしろ学費がかからないし、変わらないから別にいいんだけど。

自分はもともと研究とか好きだったような気もするけれど、少なくとも今の環境下ではしようという気には全くならない。

一人で自立した時もしくは、きちんと指導してくれる上司に巡り会えた時にすることになるのだろう。

あと1年半で次へ行こうと思う。

まぁこれまでの人生でどこへ行ってもそれなりに何とかなるだろう、という気持ちでいたけど、今回ばかりは本当に何ともならなかった。次はちゃんと見学してから行こう。

#3 To do next.
●●をしたい、××をしたくない。

これからの目標として、自分に素直になると病理診断とPathology Informaticsの融合になるのだろう。Big Dataの解析（≒データマイニング）というのは自分が学生の時に講義でそんな領域があるんだーと感動した記憶がある。

今流行のみたいに取り上げられているけれど、そういうのは何年も前からなされているもの。まぁここ最近のPCの性能upも少なからず貢献はしているのだろうけど。

病理画像からの自動診断もしくは病理画像とmolecularの関連に統計的な考察を含める。形態診断の習得は色の習得に似ていると言われることがあって、色々な「青」を見てようやく青はどういうものかを知る、というもの。データマイニングの得意とする分野の一つではないか。

自動診断システムには個人的な夢もあって、考想をねってみたこともある。臨床情報からキーワードを抽出し鑑別診断を列挙し、その鑑別診断を確認するための追加検査を提示する。これらを繰り返せば自動診断システムが出来上がる、かもしれない。

人間はそう単純じゃないんだよ、と言われるかもしれないが、細かく切り分けると最終的には単純に振り分けざるを得ないのもまた人間（保険診療上は病名を付けざるをえない）。

自分がこの先10年にこなす課題が見えてきたかもしれない。

In my bag, in the diagnostic pathology setting

#1 In the diagnostic pathology setting
前回は臨床をやっている時の状況を書いてみた。今回は病理診断をするときによく参考にしている本たち（一応卒後5年目、病理ストレート、診断専従）。

・Quick Reference Handbook for Surgical Pathologists
どこかのレビューで書いてあったが必要な物は全て入っており、必要のないものは一切入っていない。まさにその通り。免染一覧や、癌取扱い規約等のいわゆる決まり事を全て1冊にまとめた感じ（当然アメリカ仕様だけど）。免染の原理や各抗体の詳しい説明はあまり日本語の本では見られない。結構重用。


・Differential Diagnosis in Surgical Pathology
この本は脅威。ほぼすべての領域について箇条書きで書いてある（腎生検、骨髄は除く）。Macro/Micro/IHCの項目は的を得ているものが多く、鑑別診断も項目を並べるだけではなくて鑑別ポイントもきちんと記載している。

この本があるから病理診断の研修をなんとか生き延びることができていると言っても過言ではない。

みんな知っているだろうからあまり言わないけれど、非常に良い。

・Modern Surgical Pathology 2nd edition
普通はRosaiやSternbergなんだろうけれど、なぜかこれを買った（安かったから？だっけ）。結局その後Rosaiも買ったけど、Rosaiはどちらかというと本棚行き。

Rosaiは疾患に対するひと通りの情報を知るときには有用でまさに教科書。でも写真も少なくてしかも字が小さい。まだ目は悪くないけど、ちょっと読みにくい。

Modern Surgical Pathologyはどちらかというと後発組。他の教科書と同様内容に若干の粗密があるけれど、結構良い。

個人的にはDDx in surgical pathologyでなければModern surgical pathologyを調べてなければ外科病理学へと進む。

・外科病理学
もはや語る必要のないくらいの名著。深みには若干かけるが、診断に必要なことはほぼすべて書いてある安心感。英語の教科書を探してもないものがここにはある（特にどうでもいいようなminorな病気など）。

改訂版が出たら買おうと思っているけれど、出る前に専門医試験がやってきそうな感じ。

・Histology for Pathologist
自分でも持っているが、診断室の本棚から見ることが多い。最初は普通の組織アトラスを見ることが多かったけど、最近はこっちを参照することが多い。

あとは変な病気が出てきた時に各参考書を適宜調べる程度。それでも分からなければ誰かに聞く。

In my bag, in the clinical setting

#1 In the clinical setting
鞄の中の医学書たち。

話をするときは「最近のエビデンスでは…」とするが、実際の処方画面や検査オーダーでは、エビデンスとはかけ離れたexperience or textbook based medicineが展開される。

いわゆるエビデンスは全てを答えてくれるものではなくて、聴診するときの聴診器の持ち方や聴診時の左手の置き場所なんかを教えてくれるわけではない。

ガイドラインなんかも、一見凄そうだけど、エビデンスが少ない領域ではとても心もとない。裁判の時には「腐ってもガイドライン」でガイドラインを順守しなければ、負けるのであろう。

それでも答えてくれることは多いし、これからも増えてくるとは思う。

話題がずれたので戻すと、今外勤先に行く時に鞄の中に入っている教科書たち

・レジデント初期研修用資料 内科診療ヒントブック 改訂2版

勢い余ってamazonにもコメントを書いてしまったけれど、かなり優秀。何がなんだか分からない時にこの本を頼りに検査を出していく。まぁある程度出せば専門家にバトンタッチなんだけど、穴を潰しにかかれるので秀逸。分からなかったらこうする、というのは取り敢えず「一晩何とか殺さずに様子を見る」、というニュアンスにも取れるが、経験がなくてもなんとかなるというのはありがたい。

・今日の治療指針2012
新しいのに買い換えようかと思ったけれども、隔年おきでも良いかと思って、来年のを待ち中。正直診察室に１冊置いておいてほしい。週1回の外来で全ての疾患の最新情報をフォローするのは無理なので、気になったらなるべく見るようにしている。最新の薬は大きな声では言えないけれど、周回遅れでも問題ないし、他の先生が使い始めたら倣って使うようにしている（副作用などの問題もあるのと最近の新薬はほとんどが同系統の新薬で積極的に変えるメリットが少ない）。

・画像ポケットブック
CT, MRIの正常構造のこれってなんだっけ？という時に。参照機会はあまり多くない。こういうのはTablet PC等の中に入っていたほうがよいかもしれない。。

・Tablet PC
自家製レジデントマニュアルを入れている。一見便利かとおもいきや、検索がしにくく、実際の外来では患者さんを待たせてしまうため、登場機会はほとんどない。これは改善すべき問題。

・体温計、SpO2モニター, 聴診器, ボールペン
聴診器はMaster Cardiologyを買ったが膜が壊れてしまったので、今はClassic IISEに戻っている。Cardiologyは確かに聴きやすいけれど、Classic IISEでも十分（さすがに大人のおもちゃだと雑音が入りすぎる、使えないことはないけど…）。体温計とSpO2モニターは看護師さんや事務がバイタルを測ってくれないことが多いので。風邪の患者さんにSpO2を測定しないって…。一度院内勉強会でバイタルをぜひ測定してほしいと理由をつけて講義したけれど、無理そうなので。あと電子カルテになってもボールペンは必要。使う機会は格段に減ったけれど。

・あったらいいなと思うもの
患者さんへの疾患説明用図。また血液検査の説明図。服薬アドヒアランスが良くないのは患者さんが病気に対する理解が不十分だからだとしばしば感じる。40歳男性でも80歳のおばあちゃんでそれぞれの理解度に合わせた説明は可能だと思う。「高血圧は高い圧が続いてその衝撃で血管の壁が硬くなる病気なんだよ」といえば大体わかってくれる。今度やっぱり作ろう。

・意外といらないもの
いつか読むと思っておいている教科書たち。早く取り込んで処分しよう。多分もう読まない。

雑多感

#1 Something that you cannot do with it.
NHKのテレビでいじめ問題を尾木ママが相談に乗っているもの（一部しか見ていないから本当は違う番組かもしれないけど）。

相談できる相手がいない、から相談しても、何も変わらない。

相談すれば解決する、と思っているのかもしれない。

社会に出ればそういう問題はたくさんある。なので仕方ない、という見方もあるけれど、子供にその現実を突きつけるのはかなり厳しい。

少なくとも社会に出てある程度一人前になるまではきちんと守って上げる必要があるのではないかと思う。

#2 Airport.
羽田空港で飛行機待ち。普段は飛行機が離陸する20分前くらいに空港に到着するから、空港の余韻を浸る暇もない。そして帰るときは夜中だからしーんとした空港。ひとりのんびりとローソンでモンスターエナジーを購入して約2時間の道のりを運転していく。

今日は久しぶり（or 初めて）早く空港に来ることができた。本当はもっと色々することがあるのかもしれないけれども、airport loungeで一人エグゼクティブ気分に浸る。

（空港のラウンジはお金を払えばだれでも使えるし、持っている対象カードもそもそもエグゼクティブではないのだけれども）

#3 Keypunching or Internet browsing.
自分はビジネスマンでもないし、見るのはfacebook, メール、、、くらい。あとは適当に見るくらい。

ただ、すぐ近くのビジネスパーソン？らしき人はパソコンを覗き込んでいる。仕事をしているのかな？と思ってしまうのだが。。。

#4 Live simple.
人生の岐路か。さてそろそろ次の段階への準備をしようかと。