というわけで読者はいないけれど第三弾。
#痙攣を起こした
・70歳くらいの入院患者。脳梗塞後、糖尿病、高血圧で入院中。もともとJCS III桁程度の意識がほとんど無い。突然右上下肢の痙攣が起こったということでCallあった。
・痙攣の原因
この症例では痙攣の原因は複数考えられる。脳梗塞後の症候性てんかん、低血糖発作、他にも脳出血だったり（脳梗塞後の人は抗血小板剤や抗凝固剤を内服していることが多いので）電解質異常、抗てんかん薬の服薬compliance不良だったり数えてみればきりがない。
この症例ではすぐに血糖を測定し低血糖は否定された。夜間だったため検査が出来なかったがここ最近の検査値を見ても電解質異常は否定的、再梗塞や出血は否定できてはいない。バイタルサインは発熱はなく、SpO2が95%(room air)→80%程度(room air)に下がっていた。喉がゴロゴロしているように見えた。抗てんかん薬の服薬なし。
・痙攣への対処
続いている痙攣は止める必要あり。大体の順番としてはホリゾン（セルシン） 1A→駄目ならホリゾン更に追加→駄目ならアレビアチン、フェノバール→更に駄目ならドルミカム→さらにさらに駄目なら挿管してマスキュレートということになる（用量や順番は多少変化する）。
この例ではホリゾン 1Aでもだめでもう1A ivして何とか収まった。今回は2回目で前回も同じようにして止まった。
・SpO2低下は続いた
痙攣止まったから良かった良かった、これならちゃんと呼吸できるでしょｗと思っていたらSpO2は上がらない。あれ？と思っていて胸の音を聞いたけれど、ちょっと呼吸音が小さいけれど、左右差はないし、中枢性の気道狭窄音は聞こえなかった。
呼吸抑制かな？と思って10Lアンビューで押してみたけれど変わらない。なんでだろう？胃には入ってなさそうだし、胸郭も動いてみて普通に呼吸しているように見えた。
さっき痰がゴロゴロしていたので試しに吸引をすると結構粘り気のある痰が引けた。なかなか痰が引きづらかったのでネブライザーをかけつつ痰を引いて何とか引いたらSpO2は劇的に改善した。
劇的にというのはもともと痙攣前はO2 3L nasalで行っていたのが1Lで良くなったこと。まあもともと自分が見ているわけではないし、これからはまた主治医にお願いするわけであれだけど。
・低酸素血症か？
一応脳梗塞後だから症候性てんかんということになるが、個人的には脳梗塞→嚥下障害（喀痰の排出障害）→痰詰まりの窒息→低酸素血症→けいれんという経路が考えられるでは？と思ってみた。
そうなのかどうかはこれから痰を頻繁に吸引してみないと何ともいえないけれども。
#2 熱が高い
・80歳くらいの女性。高熱(39.5度)が出たということ指示をもらうためCall.
・熱の原因は？
本当はfocusを一生懸命探さなくちゃいけないんだけれども、まあ当直だし、、、とりあえず2週間前に同じように熱が出てその時は何もせずに翌日に熱が下がった。そしてその時に血液培養を提出していてS. aureusが出ていたこと。
2週間前が敗血症であったのなら1日で解熱するのはおかしい。菌血症の状態ではなかったのか？と想像するがいまいちはっきりしない。
診察上も特に問題なし。身体が熱い以外に優位な所見を認めない。
・治療はどうする？
食事がほとんどとれていないこと、また高熱で脱水をきたしやすいことから輸液を開始。またクーリングをしながら下熱をするために下熱剤を使用した。これまでの経過から現時点では感染症（特に細菌感染症）を疑う所見に乏しいと考えそのまま経過観察。
下熱剤はアセトアミノフェンの坐薬を指示したが病棟にはなかったのでジクロフェナク25mg PAとした。
http://kekimura.blog.so-net.ne.jp/2009-01-05
のブログによれば、下熱でNSAIDsを高齢者に使うと血圧が下がりすぎるし身体の反応を止めようとしていることになるから止めようという。確かに高齢者にNSAIDsを使ってあれれと血圧が下がった症例をしばしば経験するが、それは痛み止めとして使用していたとしても同じこと。
だったら高齢者にNSAIDsを禁忌とすると変形性関節症の人たちのロキソニンがなくなってしまう。
結局病院なのでちょっと定期的に血圧を測っておく、輸液を行う、ベッドから落ちないようになどでだいたいなんとかなると思う。
まあ原因疾患を同定するのが先なんだけど。
2011年10月10日月曜日
2011年10月1日土曜日
Driving in the daytime.
#1 Nostalgia or something.
当直先から帰ってきて、次の当直先に行く。
連休は休むことは少なくてなんかしていることが多い。と言っても大した仕事はしていないけれど。
季節は秋で暑い夏が終わりちょっと涼しくなる。車の冷房は切って窓を開けたら風邪がきもちい。
なんか大学の時に友達の車で田舎の道を運転している時のような感じ（関東は田舎だ）。
あの時にはもう戻りたくないけれど（笑）、それでも懐かしい。 ふと仕事を投げ出して旅をしたくなる。
ああいう旅をしたい、という気持ちはこういうのから来るのかなと思った。
#2 ロヂャース
またロヂャースに行ってきた。今度は別の店に。
大きいなぁという感想。
また行きたい。素晴らしいの一言。
#3 Update my textbook.
前の職場で上司から
本当は置き土産としてみんなの役に立てるように本を作りたかったけれど、未完すぎて形にはならなかった。
今は外来をやったり当直をやったりしてその都度勉強したこと、確認したことを少しずつ加えながらまた気づいたことを書き加えながら作っている。
ただ、あまり厳密にし過ぎると教科書になる。そういうのを作りたくない。というか作れないしｗ
漢方医学のエッセンスを入れたり、外傷の処置を入れたりしてあまりほかの本では見ないような本を作っている。ポイントは自分にとって一番使いやすい教科書。
もっとやりたいこともあるけれど、実用・必要ではない計画は頓挫しやすい。今のテキストは実際に使っているから続くのだろう。
当直先から帰ってきて、次の当直先に行く。
連休は休むことは少なくてなんかしていることが多い。と言っても大した仕事はしていないけれど。
季節は秋で暑い夏が終わりちょっと涼しくなる。車の冷房は切って窓を開けたら風邪がきもちい。
なんか大学の時に友達の車で田舎の道を運転している時のような感じ（関東は田舎だ）。
あの時にはもう戻りたくないけれど（笑）、それでも懐かしい。 ふと仕事を投げ出して旅をしたくなる。
ああいう旅をしたい、という気持ちはこういうのから来るのかなと思った。
#2 ロヂャース
またロヂャースに行ってきた。今度は別の店に。
大きいなぁという感想。
また行きたい。素晴らしいの一言。
#3 Update my textbook.
前の職場で上司から
心不全、肺炎、脳梗塞…の治療マニュアルを作って電子カルテに置いておいてと言われた。その時から少しずつ作ってはいるけれど、なかなか完成しない。ガイドラインのエッセンスを全て盛り込もうと思うとかなり大変だし、第一そういう本は既にできている。
本当は置き土産としてみんなの役に立てるように本を作りたかったけれど、未完すぎて形にはならなかった。
今は外来をやったり当直をやったりしてその都度勉強したこと、確認したことを少しずつ加えながらまた気づいたことを書き加えながら作っている。
ただ、あまり厳密にし過ぎると教科書になる。そういうのを作りたくない。というか作れないしｗ
漢方医学のエッセンスを入れたり、外傷の処置を入れたりしてあまりほかの本では見ないような本を作っている。ポイントは自分にとって一番使いやすい教科書。
もっとやりたいこともあるけれど、実用・必要ではない計画は頓挫しやすい。今のテキストは実際に使っているから続くのだろう。
Medical practices 2.
というわけで最近の症例集。自分は基本的に外来・当直しかやっていないので入院系のがっつりしたのは今は基本的に診ない。前回が外科系だったので今回は内科系。
Case 1
・80歳くらいの女性。外傷性疾患で入院中。数日前から発熱あり解熱剤を使うと一時的に下がるが、使用をやめると再度上がる。熱が下がらないと（なぜか）当直医に指示を仰ぎに来た。
基本的に当直医に求められていることは応急処置だから「アンヒバ！」って答えそうになったけど、とりあえず診察。
ポイント
・高齢者の発熱の原因：特に既往がない場合は大体相場が決まっていて「咽頭炎（風邪）、肺炎、尿路感染症」と来る。はやっていればインフルエンザが加わる。普通の腸炎は基本的には熱が出ないはずだが、多少は出てもよい（ただし、前景に立つのはあくまで消化器症状）。
・本人の症状を聞く、身体診察をする：検査が縦横無尽にできる病院であれば「胸写採血検尿！」と叫ぶところだけれど、結局本人の話を聞いたり（含む既往歴、超重要！）診察をした方が近道だったりすることもある。口を開けて、胸の音を聞いて、顔を押えて圧痛を見たり、腰を叩いてみたり、足を触ってみたり（足を見れば歩いている人か歩いていない人か、心不全がありそうか、栄養状態は？など結構情報量が多い印象）
・結局のところ除外診断：上記の相場に入っていれば話は簡単だけれども、そうでない場合は鑑別診断がアホみたいに増えてきて結構面倒。その場合は感染症、膠原病、腫瘍と挙げていき鑑別をするが、膠原病と腫瘍に関しては多くの場合緊急を要する事態ではないので後日ゆっくり精査をすることになる（検査が縦横無尽にできる病院であれば「全部CT！」となる）。なのであまりほめられたやり方ではないが、わからない場合はとりあえず抗生剤を流すことになる。
この症例では診察上特に問題はなかったが、口腔を見るのを忘れて後で診た。すると扁桃に白苔がついているではないか。もう一度頚部を触ってみると痛いと。反対側は痛くないので熱の原因は扁桃炎で良さそうということに。さっきは触った時に首痛いって言わなかったじゃん！！！というのはよくある話。
Case 2
70歳くらいの女性。1ヶ月間ほとんどご飯を食べていないとのことで受診。
ポイント
・鑑別疾患は山ほどある：思いつくものを並べてみると消化器系（GERD, 炎症性腸疾患、慢性胃炎、胆石、胆嚢炎、胆管炎、肝炎など）、呼吸器系（感冒、肺炎など）、精神系（認知症、うつ病など）、尿路系（腎盂腎炎）、電解質異常、悪性腫瘍、膠原病…。というわけで結論から言うと、その場で確定診断をつけるのはほぼ不可能だということ。仮に上記に該当する疾患があったからといってそれを解決すれば食欲が改善するかどうかは不明。また季節性というのも否定はできない。
・なので結局これも除外診断になる：とりあえず緊急を要するものを除外していくことになる。たとえば感染症、電解質異常くらい。これらは大体採血検尿でわかるから（後栄養状態もわかる）、とりあえず採血検尿しながら（どうせさすんだからと）点滴をする。
・入院は良いけれどゴール設定をする：食思不振の入院は結局上記の除外ということになる。極端に栄養状態が悪ければCVCを入れて高カロリー輸液を開始することになる。ただ、栄養状態が良くなってご飯が食べれるようになる人もいるけれど、そうでない人もいる。原因が何であれ（脳血管障害でもそうでなくても）、自力でご飯が食べられない人は、そのうち日常生活も困難になって寝たきりになる。「それでも何とか！」という人は胃瘻を作って転院となる。
本人家族が期待しているラインと、実際到達するであろうラインがかい離しすぎていると後々トラブルが生じる。なので入院させるときは入院時に必ずたどりうる経過をいくつか説明しどうなったら退院（or転院）かゴールを決めておく必要がある。
・結局は点滴をして様子を見ることになる：脱水以外で点滴というのがどれだけ意義があるものかよくわからないけれど、結局のところ「じゃあ今日は検査も兼ねて点滴しておきましょうか」という結論にたどり着くことが多い。まあ意義はさておき点滴して元気になってくれれば安いもんだけどね。
Case 1
・80歳くらいの女性。外傷性疾患で入院中。数日前から発熱あり解熱剤を使うと一時的に下がるが、使用をやめると再度上がる。熱が下がらないと（なぜか）当直医に指示を仰ぎに来た。
基本的に当直医に求められていることは応急処置だから「アンヒバ！」って答えそうになったけど、とりあえず診察。
ポイント
・高齢者の発熱の原因：特に既往がない場合は大体相場が決まっていて「咽頭炎（風邪）、肺炎、尿路感染症」と来る。はやっていればインフルエンザが加わる。普通の腸炎は基本的には熱が出ないはずだが、多少は出てもよい（ただし、前景に立つのはあくまで消化器症状）。
・本人の症状を聞く、身体診察をする：検査が縦横無尽にできる病院であれば「胸写採血検尿！」と叫ぶところだけれど、結局本人の話を聞いたり（含む既往歴、超重要！）診察をした方が近道だったりすることもある。口を開けて、胸の音を聞いて、顔を押えて圧痛を見たり、腰を叩いてみたり、足を触ってみたり（足を見れば歩いている人か歩いていない人か、心不全がありそうか、栄養状態は？など結構情報量が多い印象）
・結局のところ除外診断：上記の相場に入っていれば話は簡単だけれども、そうでない場合は鑑別診断がアホみたいに増えてきて結構面倒。その場合は感染症、膠原病、腫瘍と挙げていき鑑別をするが、膠原病と腫瘍に関しては多くの場合緊急を要する事態ではないので後日ゆっくり精査をすることになる（検査が縦横無尽にできる病院であれば「全部CT！」となる）。なのであまりほめられたやり方ではないが、わからない場合はとりあえず抗生剤を流すことになる。
この症例では診察上特に問題はなかったが、口腔を見るのを忘れて後で診た。すると扁桃に白苔がついているではないか。もう一度頚部を触ってみると痛いと。反対側は痛くないので熱の原因は扁桃炎で良さそうということに。さっきは触った時に首痛いって言わなかったじゃん！！！というのはよくある話。
Case 2
70歳くらいの女性。1ヶ月間ほとんどご飯を食べていないとのことで受診。
ポイント
・鑑別疾患は山ほどある：思いつくものを並べてみると消化器系（GERD, 炎症性腸疾患、慢性胃炎、胆石、胆嚢炎、胆管炎、肝炎など）、呼吸器系（感冒、肺炎など）、精神系（認知症、うつ病など）、尿路系（腎盂腎炎）、電解質異常、悪性腫瘍、膠原病…。というわけで結論から言うと、その場で確定診断をつけるのはほぼ不可能だということ。仮に上記に該当する疾患があったからといってそれを解決すれば食欲が改善するかどうかは不明。また季節性というのも否定はできない。
・なので結局これも除外診断になる：とりあえず緊急を要するものを除外していくことになる。たとえば感染症、電解質異常くらい。これらは大体採血検尿でわかるから（後栄養状態もわかる）、とりあえず採血検尿しながら（どうせさすんだからと）点滴をする。
・入院は良いけれどゴール設定をする：食思不振の入院は結局上記の除外ということになる。極端に栄養状態が悪ければCVCを入れて高カロリー輸液を開始することになる。ただ、栄養状態が良くなってご飯が食べれるようになる人もいるけれど、そうでない人もいる。原因が何であれ（脳血管障害でもそうでなくても）、自力でご飯が食べられない人は、そのうち日常生活も困難になって寝たきりになる。「それでも何とか！」という人は胃瘻を作って転院となる。
本人家族が期待しているラインと、実際到達するであろうラインがかい離しすぎていると後々トラブルが生じる。なので入院させるときは入院時に必ずたどりうる経過をいくつか説明しどうなったら退院（or転院）かゴールを決めておく必要がある。
・結局は点滴をして様子を見ることになる：脱水以外で点滴というのがどれだけ意義があるものかよくわからないけれど、結局のところ「じゃあ今日は検査も兼ねて点滴しておきましょうか」という結論にたどり着くことが多い。まあ意義はさておき点滴して元気になってくれれば安いもんだけどね。
2011年9月28日水曜日
Medical practices.
コメント
Schiller法についての検索が多いみたいなので一言。
# Recent practices.
最近診た症例集。と言っても臨床のだけど。
個人情報を含まないように、また症例をわかり易くするように若干つくり話を交えながら勝手に書いていく。
Case 1 爪が剥がれた。
60歳くらいの男性。農作業中に機械の刃に指が当たって右示指の爪が剥がれて受診。
ポイント（他にもあるだろうけれど、とりあえず）
・まずは予習
http://www.wound-treatment.jp/こういうサイトを見る。
・爪母が見えているか
大した経験じゃないけれど、派手に指が切れたとき（でも腱までは折れていない）時は爪が剥がれて爪母が丸見えのことが多い。そうでなければステリストリップ（ロイコストリップ）でくっつける。後は時間が解決(次が生えてくるまで)。
・傷はどれだけ深いか
とりあえず腱が切れていようがいまいが縫っちゃうことが多いが、その後のフォロー（翌日に必ず整形外科or形成外科）は忘れずに。
・骨折の有無を確認
今回は受傷機転からなさそうだが（強打したわけではないので）、でも末節骨骨折がないとは言えない。というわけで
・出血しているかどうか
指はどうしても出血が多い。なので止血の処置が必要。多少のoozingくらいなら圧迫とソープサンでなんとかなるけれど、駄目なら無理せず送る。
とまあ確認。結局この症例では爪母がバッチリ見えており、腱鞘は切れていない、骨折もレントゲン上なさそうで出血はじわり程度。なので
「局麻（Oberst麻酔＋流行りの？http://kekimura.blog.so-net.ne.jp/2008-12-29）→水道水でよく洗浄（農作業の機械は汚いから）→爪の位置を正常な感じに戻してから爪を18Gの針で穴を開けて縫う（コの字型に縫ったりするらしい→Schiller法で整形外科の本を見てね）→残りの皮膚もずれているところはなるべく縫う→ソープサンでグルグル巻いて翌日の外来へ」
ちなみにこの糸を取る時はすごい痛いらしい。あとさっきの創傷治癒のページだと骨折がなければ戻さなくてもいいのではと書いてある（骨折がある場合は爪甲が固定されていればシーネ代わりになるということ）。。。
Case 2 擦りむいた
60歳くらいの男性。 外出中に階段を登ろうとしてこけて手を擦りむいて受診。
ポイント
・傷の深さ
大体表皮剥離くらいだと思うけれども、たまに深いことがあるので要注意。
・感染徴候の有無
要するにGolden hourを過ぎているかどうか。教科書的には外傷後6～8時間以内であれば一次閉鎖（縫合）が出来るとされているらしいが、あまり考えたことがない。たまに2日くらい経ってから来る人もいるけれど、それで感染が認められなければ、あまり気にする必要はないのでは？と思う。一応何かあってはいけないのでGolden hourを過ぎた場合はよく洗浄して翌日に持ち越すようにしている。ちなみに感染徴候は腫脹・発赤・発熱・疼痛（・機能障害）。これらがないことを確認する。
・人、猫、犬
これらの咬傷の場合はかなりmiserableな転帰をたどる。なのでこれらでないことを念を押す。これらの場合は本に書いてある通りで抗生剤div/PO, 何もなくても切開。翌日必ず受診させる。直後なら小さい傷というくらいかもしれないが、翌日には腫れてくるはず。
この症例は受傷後比較的早く来た（2時間くらい）だったのと縫うほどではなかったので
「キシロカインゼリーをガーゼに落として患部に当てて十分→歯ブラシを使ってゴシゴシよ～く水道水で洗浄（この時に傷の深さを確認）→デュオアクティブ（なんでも良かったんだけど）を貼付」し明日の外来を受診。
理解のある人であればデュオアクティブを渡して自分で1日ごとに交換して貰う。
気をつけること
・麻酔をしてあげる：キシロカインゼリーなら痛くないし簡単♪
（正常の皮膚だと塗りこんでも全然へっちゃらなので以前自分の口腔粘膜に刷り込んでみたけど、歯医者さんの麻酔みたいに感覚がなくなった！）
・ゴシゴシ洗う：泥が沈着して刺青みたいにくすむので
・若い女性の顔など：治った後に日焼けすると色素沈着しやすいので日焼け止めクリームを塗ってもらう（基本的には本人の気が済むまで、上記の創傷治癒の受けおり）
Schiller法についての検索が多いみたいなので一言。
爪母が露出した時の縫合の方法の一つで
0. 指の麻酔（お好みの方法で）。これ重要。結構痛いので。
1. とてもよく洗う（麻酔してからでないと十分に洗えない）。
2. 爪母（根元の白い部分、柔らかい）の脱臼を本来の位置に戻してから、18Gの針で横並びに2ヶ所穴を開けて（図でいうと青い○）それぞれから糸を通して爪母が刺さっている皮膚と一緒に糸をかける。（言葉で説明するのは難しいけど、まず一箇所目の穴を通して皮膚と一緒に糸をかける、その後糸の反対側に針をつけてもう一箇所の穴を通して皮膚と一緒にかける。すると1本の糸で二箇所縫ったことになる。その糸の両端を結ぶ（赤く塗りつぶしたところ）。ちょうど四角形のようになる）
3. 個人的にはゲンタシン軟膏→（±トレックスガーゼ）→ガーゼ
ちなみに文献的にちゃんと調べたわけではないのであしからず。末節骨の骨折がある場合は特に適応あり。別の先生に習ったやり方は糸を2本使ってそれぞれで結ぶ（2本の線が並行する感じ）やり方もあるみたい。「新しい創傷治癒」のやり方だと爪を可及的に除去しているみたいだけど、どれが一番正しいかはわからない。
相変わらず検索が多いので（昔の自分みたいに）みんな困っているのだろう。だから文献的に調べようと思ったけれど、Schiller法について書いてある参考書が見当たらないorz多分自分の探し方が悪いのだろうけれども、例えばhttp://www.ncemi.org/cse/cse1003.htmやマイナーエマージェンシー（http://www.ishiyaku.co.jp/search/details.aspx?bookcode=731220）に書いてある方法はかなり端の方で縫ってある。要は爪床部の固定が十分であればよくてあまり縫い方にはこだわらなくて良いのかもしれない。
ちなみにマイナーエマージェンシーはかなりおすすめ（別に自分には一円も入らないけど）。内容はアメリカン過ぎて若干日本と乖離するところもあるけど、「ってかどうすんのこれ？」みたいな普通のマニュアルから外れる内容も書いてあることが多い（だから＋α的な本）。
さらに検索が多いのでちょっと絵を追加
# Recent practices.
最近診た症例集。と言っても臨床のだけど。
個人情報を含まないように、また症例をわかり易くするように若干つくり話を交えながら勝手に書いていく。
Case 1 爪が剥がれた。
60歳くらいの男性。農作業中に機械の刃に指が当たって右示指の爪が剥がれて受診。
ポイント（他にもあるだろうけれど、とりあえず）
・まずは予習
http://www.wound-treatment.jp/こういうサイトを見る。
・爪母が見えているか
大した経験じゃないけれど、派手に指が切れたとき（でも腱までは折れていない）時は爪が剥がれて爪母が丸見えのことが多い。そうでなければステリストリップ（ロイコストリップ）でくっつける。後は時間が解決(次が生えてくるまで)。
・傷はどれだけ深いか
とりあえず腱が切れていようがいまいが縫っちゃうことが多いが、その後のフォロー（翌日に必ず整形外科or形成外科）は忘れずに。
・骨折の有無を確認
今回は受傷機転からなさそうだが（強打したわけではないので）、でも末節骨骨折がないとは言えない。というわけで
・出血しているかどうか
指はどうしても出血が多い。なので止血の処置が必要。多少のoozingくらいなら圧迫とソープサンでなんとかなるけれど、駄目なら無理せず送る。
とまあ確認。結局この症例では爪母がバッチリ見えており、腱鞘は切れていない、骨折もレントゲン上なさそうで出血はじわり程度。なので
「局麻（Oberst麻酔＋流行りの？http://kekimura.blog.so-net.ne.jp/2008-12-29）→水道水でよく洗浄（農作業の機械は汚いから）→爪の位置を正常な感じに戻してから爪を18Gの針で穴を開けて縫う（コの字型に縫ったりするらしい→Schiller法で整形外科の本を見てね）→残りの皮膚もずれているところはなるべく縫う→ソープサンでグルグル巻いて翌日の外来へ」
ちなみにこの糸を取る時はすごい痛いらしい。あとさっきの創傷治癒のページだと骨折がなければ戻さなくてもいいのではと書いてある（骨折がある場合は爪甲が固定されていればシーネ代わりになるということ）。。。
Case 2 擦りむいた
60歳くらいの男性。 外出中に階段を登ろうとしてこけて手を擦りむいて受診。
ポイント
・傷の深さ
大体表皮剥離くらいだと思うけれども、たまに深いことがあるので要注意。
・感染徴候の有無
要するにGolden hourを過ぎているかどうか。教科書的には外傷後6～8時間以内であれば一次閉鎖（縫合）が出来るとされているらしいが、あまり考えたことがない。たまに2日くらい経ってから来る人もいるけれど、それで感染が認められなければ、あまり気にする必要はないのでは？と思う。一応何かあってはいけないのでGolden hourを過ぎた場合はよく洗浄して翌日に持ち越すようにしている。ちなみに感染徴候は腫脹・発赤・発熱・疼痛（・機能障害）。これらがないことを確認する。
・人、猫、犬
これらの咬傷の場合はかなりmiserableな転帰をたどる。なのでこれらでないことを念を押す。これらの場合は本に書いてある通りで抗生剤div/PO, 何もなくても切開。翌日必ず受診させる。直後なら小さい傷というくらいかもしれないが、翌日には腫れてくるはず。
この症例は受傷後比較的早く来た（2時間くらい）だったのと縫うほどではなかったので
「キシロカインゼリーをガーゼに落として患部に当てて十分→歯ブラシを使ってゴシゴシよ～く水道水で洗浄（この時に傷の深さを確認）→デュオアクティブ（なんでも良かったんだけど）を貼付」し明日の外来を受診。
理解のある人であればデュオアクティブを渡して自分で1日ごとに交換して貰う。
気をつけること
・麻酔をしてあげる：キシロカインゼリーなら痛くないし簡単♪
（正常の皮膚だと塗りこんでも全然へっちゃらなので以前自分の口腔粘膜に刷り込んでみたけど、歯医者さんの麻酔みたいに感覚がなくなった！）
・ゴシゴシ洗う：泥が沈着して刺青みたいにくすむので
・若い女性の顔など：治った後に日焼けすると色素沈着しやすいので日焼け止めクリームを塗ってもらう（基本的には本人の気が済むまで、上記の創傷治癒の受けおり）
2011年9月25日日曜日
Noodles in the desk.
#1 Stockpiling.
またいつ起こるか分からない地震に備えてお茶やレトルト食品を買いだめしようとスーパーへ行く。
実際は買っていた飲み物や食べ物がそこをついたから補充しようというだけ。
店を選べばまあまあ安いことに最近気づいた。
#2 Repurchase.
今日「当直医マニュアル」と「外来医マニュアル」と「症状の基礎からわかる病態生理2nd ed」をお買い上げ。
いずれももともと持っていた本だけれども、新しいのが出たので更新。
ぱっと見る限りはそんなに変わっていないように見えるけれど、高血圧や糖尿病などのガイドラインは刻一刻と変わっている（はず）。GLP-1受容体作動薬やDPP4阻害薬の位置付けは一般医向けのマニュアルにはまだ登場していない感はあるが。
まぁ正直そんなに安い買い物ではないが、仕事への投資と考えれば安いもの（たぶん？）。
ついでに言うと検査値ベーシックレクチャーも購入。「検査医学なんて医者のやる仕事ではない」と考えている人も少なからずいるかも知れないが、でもやっぱり医療行為の要というか基本というか。データを読み取ってどうこうするのはあまり望ましい姿とは言えないかもしれないが、それでも、やっぱり重要。
内容的に目新しい物があるわけではないが、将来的に看護学校や検査技師の学校で講義を受け持つことになるかもしれないのでその時のために勉強。
#3 Go to Rogers.
福岡ではかなり存在感を出していたロヂャース。現在は「ルミにエールを！」というキャッチフレーズのもとルミエールというお店にのれんを変えたが、安さは相変わらず。
ところが関東にはロヂャースしか無い。歴史的な経緯を考えれば福岡はのれん分けでこっちが本家というべきか。というわけで本物のロヂャースに行ってみようと思う。
…
行ってみた。福岡のルミエール（旧ロヂャース）とは雰囲気がだいぶ違うけれど、あの安さ、あのウキウキする感じは同じものを感じた。
昔は「安い＝生活に直結する」という概念だったが、今では≒くらい。ベクトルが同じ方向を向いているくらい。
ただ三つ子の魂なんとやらで足がどうしても安い方へ向いてしまう。
ただ親の教育か？ちゃんと製造者や製造年月日は見るようにしている（極端に安いものには中国産や韓国産が多い、別に悪いわけではないのだが、少し安全面に不安があるのと、味が日本のものと違うのであまり好きになれない）。
またいつ起こるか分からない地震に備えてお茶やレトルト食品を買いだめしようとスーパーへ行く。
実際は買っていた飲み物や食べ物がそこをついたから補充しようというだけ。
店を選べばまあまあ安いことに最近気づいた。
#2 Repurchase.
今日「当直医マニュアル」と「外来医マニュアル」と「症状の基礎からわかる病態生理2nd ed」をお買い上げ。
いずれももともと持っていた本だけれども、新しいのが出たので更新。
ぱっと見る限りはそんなに変わっていないように見えるけれど、高血圧や糖尿病などのガイドラインは刻一刻と変わっている（はず）。GLP-1受容体作動薬やDPP4阻害薬の位置付けは一般医向けのマニュアルにはまだ登場していない感はあるが。
まぁ正直そんなに安い買い物ではないが、仕事への投資と考えれば安いもの（たぶん？）。
ついでに言うと検査値ベーシックレクチャーも購入。「検査医学なんて医者のやる仕事ではない」と考えている人も少なからずいるかも知れないが、でもやっぱり医療行為の要というか基本というか。データを読み取ってどうこうするのはあまり望ましい姿とは言えないかもしれないが、それでも、やっぱり重要。
内容的に目新しい物があるわけではないが、将来的に看護学校や検査技師の学校で講義を受け持つことになるかもしれないのでその時のために勉強。
#3 Go to Rogers.
福岡ではかなり存在感を出していたロヂャース。現在は「ルミにエールを！」というキャッチフレーズのもとルミエールというお店にのれんを変えたが、安さは相変わらず。
ところが関東にはロヂャースしか無い。歴史的な経緯を考えれば福岡はのれん分けでこっちが本家というべきか。というわけで本物のロヂャースに行ってみようと思う。
…
行ってみた。福岡のルミエール（旧ロヂャース）とは雰囲気がだいぶ違うけれど、あの安さ、あのウキウキする感じは同じものを感じた。
昔は「安い＝生活に直結する」という概念だったが、今では≒くらい。ベクトルが同じ方向を向いているくらい。
ただ三つ子の魂なんとやらで足がどうしても安い方へ向いてしまう。
ただ親の教育か？ちゃんと製造者や製造年月日は見るようにしている（極端に安いものには中国産や韓国産が多い、別に悪いわけではないのだが、少し安全面に不安があるのと、味が日本のものと違うのであまり好きになれない）。
2011年9月20日火曜日
Weekend.
#1 Short trip
最近実家に帰った。故郷はまあまあいいところで、というか何も変わっていなかった。
もう離れて2年以上経つわけで、「よそよそしさ」というのがあっても良さそうなんだけど、そこにあった風景はつい昨日いたかのような錯覚に襲われた。
もうちょっとゆっくりしたかったけど、その後福岡に行ったりドタバタして戻った。
#2 Rare cases
最近見る症例は結構特殊なのが多い気がする。
癌でも化学・放射線療法後でいったいどこに癌が…？とかdouble（いやtripleか？） cancerだったり。
自分がわからないだけ、というのも結構多いけど、上司の先生達も結構頭を捻ることが多い。
「っていうかそんなの俺が分かるわけ無いじゃん！」
と言ってみたりするが、くじを引いた以上最後まで（形だけでも）診断を書かなくてはいけないということ。
嬉しいのか悲しいのか分からないけれど、毎日バラエティに富んだ症例がある。
#3 Short trip2
#1の旅行では最初に高速バスを使ってみた。夜行の高速バスは人生で初めてで寝れるかどうか不安だったけど、結局微妙。
色々下調べをしてグッズは揃えておいたからまあバッチリなんだけれど、それでも家で足を伸ばして寝る状況からすると程遠い感じ。
値段的にも場所によっては飛行機と大した違いが無かったりもするので（それならバイトを1回増やして…？）、まあ次はなかなか使わないかな。
ただ、超リッチな高速バスもあるらしく、それはやっぱり値段が高い。 快適らしいけれど、それならそれで普通に飛行機＋宿でいい気がする。
#4 Focus on.
最近また英語の勉強を始めた。
なんか最近じゃないけれど、体調があまりよくないので昔の生活に戻してみようと。
年をとると前と同じような生活を送ることが出来るわけではないけれど、それでも気楽にできることをまた始めてみようかと。
最近実家に帰った。故郷はまあまあいいところで、というか何も変わっていなかった。
もう離れて2年以上経つわけで、「よそよそしさ」というのがあっても良さそうなんだけど、そこにあった風景はつい昨日いたかのような錯覚に襲われた。
もうちょっとゆっくりしたかったけど、その後福岡に行ったりドタバタして戻った。
#2 Rare cases
最近見る症例は結構特殊なのが多い気がする。
癌でも化学・放射線療法後でいったいどこに癌が…？とかdouble（いやtripleか？） cancerだったり。
自分がわからないだけ、というのも結構多いけど、上司の先生達も結構頭を捻ることが多い。
「っていうかそんなの俺が分かるわけ無いじゃん！」
と言ってみたりするが、くじを引いた以上最後まで（形だけでも）診断を書かなくてはいけないということ。
嬉しいのか悲しいのか分からないけれど、毎日バラエティに富んだ症例がある。
#3 Short trip2
#1の旅行では最初に高速バスを使ってみた。夜行の高速バスは人生で初めてで寝れるかどうか不安だったけど、結局微妙。
色々下調べをしてグッズは揃えておいたからまあバッチリなんだけれど、それでも家で足を伸ばして寝る状況からすると程遠い感じ。
値段的にも場所によっては飛行機と大した違いが無かったりもするので（それならバイトを1回増やして…？）、まあ次はなかなか使わないかな。
ただ、超リッチな高速バスもあるらしく、それはやっぱり値段が高い。 快適らしいけれど、それならそれで普通に飛行機＋宿でいい気がする。
#4 Focus on.
最近また英語の勉強を始めた。
なんか最近じゃないけれど、体調があまりよくないので昔の生活に戻してみようと。
年をとると前と同じような生活を送ることが出来るわけではないけれど、それでも気楽にできることをまた始めてみようかと。
2011年9月10日土曜日
雑多感
#1 Relationship.
最近夏休みをとった。休む前に上司に一言「休みます」と言わなくてはいけなかったらしい。なんかちょっと怒っている（た？）そうな。
そういえば標本にも赤字で「免染は休み前に出しておく！」なんて書いてあったし。自分には直接言ってこなかったが「なんか怒ってそう…？」というのは伝わってきた。
休むことは前々に言ってあって基本的に目のつく予定表には休みを書いてある。わざわざ言わなくちゃいけないものかと思っていたけれど、（基本的に自分はまだいてもいなくてもいい存在で、いないと全体が困る、ということはよっぽど特殊な事情を除いて、ない）やっぱり言わなくちゃいけないみたいだ。
そこで追い打ちをかけるように隣にいた先生が
#2 Autopsy, Biopsy, Cytology.
なんと来月から解剖当番に入る、らしい、一人で。まだ数回した執刀したことがないのに（それも結構補助がありながらで）。
この前の自分が休んでいた時に決まったとのこと。おいおい。前の話では「あと数回したらポイントだけ見に来るようにする」と言っていたのに…。
そして先日にはとある先生から「先生、生検とかは見ないの？もう半年も経つのに…」と言われる。「よく分かりません」と答える。
研修医の教育に関して上司は上司なりの考え、他の先生は他の先生なりの考えがあるようで、「これまではこうしてきた」とか「自分がこうだったときはこうしていた」なんて言われてもどうしようもない感じ。
だから最近は何も考えないようにしている。ネットで色々検索するとなんか色々頑張っている人もいるみたいだけど、例えば10年間病理をやって生検を一度も見ずに過ごすことはないと思う。
というわけでしかるべき時が来ればその時に診ればいいのかな、という結論。
ちなみに「生検は…」と言ってきた先生に「細胞診は？」ときいたら「それはもっと後でもいい」とのこと。
最近夏休みをとった。休む前に上司に一言「休みます」と言わなくてはいけなかったらしい。なんかちょっと怒っている（た？）そうな。
そういえば標本にも赤字で「免染は休み前に出しておく！」なんて書いてあったし。自分には直接言ってこなかったが「なんか怒ってそう…？」というのは伝わってきた。
休むことは前々に言ってあって基本的に目のつく予定表には休みを書いてある。わざわざ言わなくちゃいけないものかと思っていたけれど、（基本的に自分はまだいてもいなくてもいい存在で、いないと全体が困る、ということはよっぽど特殊な事情を除いて、ない）やっぱり言わなくちゃいけないみたいだ。
そこで追い打ちをかけるように隣にいた先生が
「先生は最近評価が下がっているからねぇ～」と宣う。それ言っちゃいけないって（笑）まあ何もできない人に過剰な期待を抱かれていたのが現実に戻っただけだとは思うけれど。にしてもびっくりした。素でこういうことを言っているのだとするとこれは対人関係にかなり問題が出そうだ（上司に休み前に一言言わなくていいの？というのは無しでね）。
#2 Autopsy, Biopsy, Cytology.
なんと来月から解剖当番に入る、らしい、一人で。まだ数回した執刀したことがないのに（それも結構補助がありながらで）。
この前の自分が休んでいた時に決まったとのこと。おいおい。前の話では「あと数回したらポイントだけ見に来るようにする」と言っていたのに…。
そして先日にはとある先生から「先生、生検とかは見ないの？もう半年も経つのに…」と言われる。「よく分かりません」と答える。
研修医の教育に関して上司は上司なりの考え、他の先生は他の先生なりの考えがあるようで、「これまではこうしてきた」とか「自分がこうだったときはこうしていた」なんて言われてもどうしようもない感じ。
だから最近は何も考えないようにしている。ネットで色々検索するとなんか色々頑張っている人もいるみたいだけど、例えば10年間病理をやって生検を一度も見ずに過ごすことはないと思う。
というわけでしかるべき時が来ればその時に診ればいいのかな、という結論。
ちなみに「生検は…」と言ってきた先生に「細胞診は？」ときいたら「それはもっと後でもいい」とのこと。
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