What I intended to do.

#1 It's just a habit.
最近なんで今こんなことをやっているんだろうと思うことがある。

もちろん誰しもみんなどこかで思うことなんだろうけど、特に最近思う。

たぶんそれは仕事がうまく行っていないことの言い換えなんだろうけど。

「辞めろ」と言われないのが今仕事をする一番のモチベーション。多分今何かの言い争いをして「辞めろ！」と言われたら簡単に「ハイわかりました」という準備ができている。

#2 Assume the worst case.
後ろ向きな考え方だけど最悪のパターンを想定しておく。最悪それさえなければいいかというくらいで。その絶対的なラインを割らなければ理性を保つことが出来る。

でも多分そのラインを超えた時点で理性を保つことが出来なくなるんだろう。

だから地震が来た時にキャパシティを超えた人たちの中には、命よりも大切なモノだと思ってしまったもののために命を落とした人もいるのだろう。

となるといかなる状況にも対応できるためにはとことんネガティブ思考が必要になるけど、過ぎたるは及ばざるが如しで普通の状況に対応できなくなってしまうのかもしれない。

#3 Beef or chicken?
今の仕事を選んだ基準みたいなもの。飛行機に乗って食事が出るとき（最近は国際線くらいに乗らないとどうやらごはんは出ないみたいだけど）どちらにしますかということ。

Beefでもchickenでも良かったけど、自分にはずっと臨床は出来ないと思っていた。でもずっと病理診断も出来るかは自信がない。自分の場合は臨床を続けるというoptionに対してnegative campaignを受けたために結果的に病理に流れたけど、それが良かったのかは正直良くわからない。

でもどっちに行ったとしても文句を言っているだろうというのは容易に想像できる。

Clinical practice 8

ちょっとした勉強になった症例。

Case 60歳代男性
狭心症、高血圧、糖尿病の既往あり無治療。ここ最近忙しくて風邪気味だった。就眠中に目が覚めると突然ぐるぐる回るめまいとそれに伴う嘔気が起こり救急搬送。

#1 めまいの鑑別
vertigo vs dizziness vs blackoutというのはかなり有名な鑑別。「そういう鑑別法では100%区別するのは出来ないよ」という人もいる。確かに患者さんの訴えなんて必ずしも正しいとは限らない。

それでも可能であれば上記の鑑別をするのは意義があると個人的には思っている（間違っていれば途中からやり直せばよいだけのこと）。

vertigoは周囲がぐるぐる回るような回転性のめまい、dizzinessはフワフワしたりゆらゆら揺れたりする浮遊性のめまい、blackoutは意識が遠のくような血の気が引くようなめまい。めまいという言葉の中には一般的にはこの3つの意味が含まれていると言われている。

もちろんvocabularyの細かい定義は使う本人によって異なり頭がモヤモヤしているだけでもめまいという人がいるかもしれない。だから詳細な問診をして性状を明らかにする必要がある。

#2 Clnical course
来院時、意識清明、vital著変なし。やや右への眼振を認めた。四肢麻痺なし、構音障害、嚥下障害なし。難聴耳鳴なし。念のためECG, 血液検査で心筋梗塞は否定した。

臥位でじっとしていたら大丈夫だけど、起き上がろうとしたら無理みたいだった。頭位変換性（頭を動かすとめまいはひどくなるかとの）問いに対してよくわからないと。

メイロン 40ml iv, プリンペラン iv, あまりに症状が強いのでホリゾン ivした。ちょっとは症状は軽くなったが、まだ嘔気が続いていた。

#3 Always rule out cerebellar stroke
脳梗塞は常に否定する必要がある。メイロンでよくなったらいいかと思ったけど、収まらないのでMRIを撮影。拡散強調像で梗塞巣は見られず、脳梗塞は否定的と考えた（本当に違うかどうかは経過を追って見る必要がありそうだけど）。

ちなみにメイロンを打つのは今では邪道の部類に入る。主流はホリゾン、プリンペランの対処療法。結局この例は外来でキープし症状が改善したため帰宅。

#4 BPPV vs 前庭神経炎
今まで蝸牛症状（耳鳴難聴）を伴わない内耳性の回転性めまいは良性発作性頭位めまい症だけだと思っていたけど、何気なく本を開いたら前庭神経炎もその部類に入るらしい。

確かに1週間前くらいから風邪を引いていたみたいだから前庭神経炎がふさわしいのかもしれない。

ただしどっちも治療法は一緒（することがない、BPPVにEpley法はあるけど）で経過も似ている。

#5 よくわからない
たまに患者さんがこう答える。「胸は痛いですか？」「いやぁ、よく分かりません」と。こっちとしては痛いか痛くないかなのにどうして答えられないのかと思ってしまう。

印象としては話をするのが面倒なくらい（ぐったりした）状態や意思決定が苦手な（≒優柔不断な）人に多いような印象。

かもしくはこちらの聞き方が悪いのかもしれない。なるべく答えやすいような質問を心がけてはいるけど、患者さん自身が体験している状況とはずれたことを聞くとそうなるのかも。

今回の例で患者さんがよくわからないといったのは、おそらく「確かに頭を動かしたらめまいは起こりそうだけど、そうじゃなくて寝返りを打つくらいでもめまいが起こる。というかずっとめまいが続いているから、頭だけが原因かどうかなんてわからない」というニュアンスがあってだと思う。

また胸が痛いかどうかについても狭心痛と言われる胸部圧迫感を「胸痛」と思わない人もいて「胸が痛いか」という問に対しても「痛くはないけど、性状の状態では決してない。この踏まれたような何とも言えない違和感がある。どう表現して良いかわからない」という意味で「よく分かりません」というのだと思う。

だからよくわからないと言われた時の対処法としては「聞き方を変える、近い症状を聞いてみる（胸痛→胸部違和感、頭痛→頭が重たい感じ、チクチクする感じetc）時間を置いて再度聞いてみる」それでも要領を得ない場合はその質問を不明として次の質問へさっさと移ること。よくわからないことに時間をかけてもしょうがないので。

Spring has come.

#1 春がきた
関東は寒い日と暑い日が交互にやってくるので服装の選び方に困る毎日。

雨が降るととたんに寒くなる。


桜は13日頃が満開だそうで、土曜日は雨で幾分散ってしまった。

結局花見はしなかったけど、まぁそもそも花見で花をめでている人はそんなにはいないと思うのでまた別の機会に飲み会をすればいいのかもしれない。

#2 New life with something new
4月から新しい生活が始まった、学生としての。

大学院生なんだから春休み欲しい！とか思ってみたけどまぁ無理だろう。

学費を払って仕事をするというかなり意味不明な状況。教育を受けてはいけるけれど、On the job trainingとあまり変わらない気がする。

欧米なんかはどうなんだろうか。大学院というシステムが（たぶん）機能しているであろう本家ではどういうふうにしているかは興味がある。

まぁ自分としてもそんなにまじめにやっているつもりはないから別にいいといえばいいんだけども。

Some leave, some come.

#1 Some leave, some come.
人事異動の時期。残る側も辞める側も大変。新規に就職する側も心配でいっぱいかもしれない。

こっちは一応残る側。直接的なしわ寄せはないけれど、でも間接的にはやっぱり来る。あれ？なんか戻ってくる標本のペースが最近早いなぁ…。

#2 Best textbooks in medical practice assuming general medicine
1年経って総合診療をする上で必要な本というのが見えてきた気がする。前に書いたことhttp://hirokickman.blogspot.jp/2011/01/textbook-for-residents.htmlとほとんど同じ内容だけどfocusの当て方が若干異なっていると思う。

1. 今日の治療指針
結局はこれが一番。「今日の治療指針だけじゃダメだよ」とかわからない場合はどうするの？とか言われそうだけど、それは今日の治療指針の完成度の高さからかえってあらが目立つだけだと思う。

ほぼすべての疾患について現時点での最善の治療が載っていること、毎年改定され、多くの人にレビューされておりある程度の質が担保されていること、最も重要かもしれないけどレイアウトが見やすくて探しやすいこと。

2. 内科レジデントマニュアル or 内科レジデント実践マニュアル or レジデント初期研修様資料内科ヒントブック
いわゆる内科レジデントマニュアル系の本。いずれか1点はあった方が良いと思う。これが全てというよりもこれくらいは…という意味で。必要十分とまではいわないけれど、これが完璧に頭に入って実践できていれば（内科系にかんしては）相当できると思う。

3. カラー写真でみる!骨折・脱臼・捻挫―画像診断の進め方と整復・固定のコツ
外傷系にはこれ。自分がするのはシーネ固定とまぁ肩の脱臼くらい（骨折してそうな時はそれでもやらない）。でもどんな治療法があってどういう時に送らないといけないかとかは知っておく必要がある。

4. 夏井先生の外傷・熱傷マニュアル
それぞれで2冊の本。外傷・熱傷系の治療は従来の古い本でやるよりもこの本でやった方が確実でキレイ。

5. マイナーエマージェンシー
外来、救急はどんな人が来るかはわからん。重症になればなるほどやること（できること）は限られてくるけど、軽症になればなるほど症状は多彩でちょっとしたテクニックが必要になることがある。そんな時の一冊。

6. 自分のオリジナルマニュアル
1～5を参考にしつつ自分の経験を踏まえて書いたもの。例えば肺炎で入院したおじいちゃんに抗生剤はロセフィンを使おう。じゃあその他の点滴は何をどれくらいいけばいいの？という疑問に対して普通のマニュアルには答えが書いてない。そういうニッチ的なものを中心に書いたもの。

1を貴重にしつつ2で内科系の補強を。外傷系は3～5で何とかなる。後は画像診断系で一冊ほしいけど、画像診断（心電図を含む）は経験値によるところが少なからずありアンチョコ本が活躍しにくいと思うのとあまりいい本を知らない。

financial planning

#1 financial planning
老後の年金を資産運用するという401kの6割が元金割れというニュース。

まぁプロが朝から晩まで働いて儲けている世界で素人が参戦してもひどめを見るだけのような気がする。

我々の世界で例えるならICUで重症患者を診ていて、患者の家族が「あれはちょっと無理そうだけど、風邪や腸炎くらいならどうせ薬を出してほっとけば治るし。ちょっと教科書読んで勉強すればいいんでしょ？」とか言って適当に治療するようなもの。

こんな設定はありえないけど、このありえない状況が株式ではあり得るということ。

基本的に株式は非ゼロ和らしく株価の上昇があれば全体的な価値が上昇し株価が下落すれば全体的な価値は低下する。

ただ、「全員が得をする」という前提を達成するには株価が常に上昇をしていなくてはならない。下落することがあればそれはすなわち全員が損をする。実際には空売りをしている人がいるから多くの人が損をするということになるのだろう。

そんな世界で常に儲けを出せるのはプロのなせる技、というかプロでも損をすることもある。例：リーマンブラザーズ。

それでも投資をする人、投資を勧める人は「リスク」という概念を十分に承知しているはずで、医療機関でトラブルを起こすことはないだろう（選んだ自分の責任？）。

というわけで多分自分は（株主優待とか特殊な用途でない限りは）株に手を出すことはないだろうし、もし手を出すとしたらその時は医者を辞めているだろう。中途半端に手を出すにはリスクが大きすぎるので。

#2 life insurance
この前確定申告をしてきた。

生命保険に入っていれば控除ができますよと。

まぁ株式に比べたらリスクを減らす方向に働くので生命保険に入ることは「了解可能」だと思われる。

ただ、個人的には死んだ時は死んだ時だし、それまで無駄遣いせず貯蓄をしておくのが一番かなと思っている。多分働けなくなったら保険金が下りても生活は苦しくて多分やっていけないと思う。

なので日々節約。

アクセス解析から

アクセス解析でヒットしたキーワードから考察を

#1 シラー法
自分はあまり縫合はしないんだけれども、爪母が脱臼するような挫傷でシラー法を使う（らしい）。

原理自体は簡単なんだけど（正直どれくらいで抜糸するかは知らない、大抵外科の先生にお任せするので）、教科書（レジデントマニュアル系）にはあまり載っていないみたいでそれで検索されるのかもしれない。

Minor emergencyなんかは両端それぞれ縫合する方法を採用している。前も書いたけど、要は爪母が固定されればあまりこだわる必要はないのかもしれない。

#2 Epwing
これは「Wikipediaがoff lineで使えるようにepwing版が登場しましたよ」という意味。自分は最近携帯電話をスマートホンにしていつでもネット検索が出来るようになったのでepwing版のwikipediaの利用価値は急速に落ちたような気がする。

ただ勉強をする時の調べ物としてはresponseが早いので利用価値はあるかも。現在は画像なしで2GB程度。

#3 594orz
もう閉鎖されて久しいけれど、まだ根強い人気。自分も一時期お世話になったので。

季節性に復活するという噂もあったけど、どうなのだろうか。あそこにあった第1回からの国家試験の問題を何らかの形でどこかにもう一度アップロードして欲しい気がする。

#4 PLとカロナール
正式にはPLは総合感冒薬で抗ヒスタミン薬やNSAIDs.アセトアミノフェン、カフェインが入っている。錠剤はピーエイ錠。だいたい普通の病院ではPLという粉薬が採用されていて、たまに「粉駄目なんです」という人がいて、そんな時に錠剤があればなぁと思っている。

カロナールはアセトアミノフェンのことを指す。今まで勤務した病院ではコカールとか言ったりもしていた。

PLが嫌いという人がいる。NSAIDsが入っておりアレルギーの心配がある、抗ヒスタミン薬の眠気をカフェインでキャンセルするというのは疑わしい（事実PLでも眠い人は結構いる）、複数の成分が入っていて気付かないうちに使ってはいけない成分があったりするかもなど。

基本的に薬は単剤が多い（だから数種類薬を出す）。ただ、風邪はしょっちゅうあるからよく出されるような処方を合わせたのだろう。最近ではCa拮抗薬と利尿剤の合剤もあるくらいだし。

ただ個人的にはNSAIDsとアセトアミノフェンを同時に含むのはあまり意味がわからない。リスクを回避してないし、メリットも手薄になる印象。

その点カロナールは解熱鎮痛剤で副作用も少ないし（ない、とは言わない）使いやすい薬。

PLのことを散々批判したけど、たまに出します。楽ちんなのと患者さんの希望で。

Clinical practice 7

久しぶり。今回も内科系。いつものように若干ぼかしが入っています。

Case 90歳代女性
病院受診歴なし。呼吸苦、食思不振を主訴に受診。ADLは車椅子レベル。既往は特記事項なし。内服なし。アレルギーなし。

全身状態は良好だが、ヒューヒュー言っていた。

#1 心不全 vs 気管支喘息
結構有名な鑑別で、聴診上wheezeが聞こえたら心不全か気管支喘息かを鑑別しろと。聴診上ははっきりはわからないけど、coarse crackleが両側で聞こえたら心不全に傾き、局所性に聞こえたら気管支喘息に肺炎がかぶっているかもと思うようにしている（実際はどうかよく分からなくてレントゲン撮っちゃうけど）。

これまで喘息の既往がなくてアレルギーらしいアレルギーもない。気管支喘息は否定的に思えた。気管支喘息の場合は大体既往があって本当の初診は実質ないと言っても過言ではない（∵小児科で一度は引っかかってる）。

なのでまぁ心不全だろうと思い心不全の原因検索を中心に行うこととした。

#2 治療すべきかしないべきか
ルーチンで肺野と心臓を聞いていたら右胸部に放散する収縮期雑音が聞こえた。AS…？エコーで確認してみるとやっぱりそう。

レントゲン上は心拡大が軽度あるものの、肺には水は溜まっていなさそう。足のむくみもないし。でもBNPが100くらいあるので心不全で良いだろう。エコー上も大動脈弁の石灰化が強く開口障害あり（poor studyとのこと）でASから来る心不全でよいだろうと。

でここで問題となるのはじゃあどうやって治療するか。ASの場合は根治的には手術（弁置換術）が適応となる。それも早い段階で必要。エコー上はpoor studyだが十分手術適応は有りそう。

しかし今のADLを考えると積極的には手術を勧めることはできない。本人は長生きしたいといっているけれど。家族に同意をとっておく必要がある。

保存的に診る場合はβ-blockerが使えない。特に治療らしい治療は出来ないということになっている。

予後に関して、狭心痛出現からの平均余命は5年、失神は3年、心不全は2年と言われる。

本人は動きまわることが無いので狭心痛や失神があったかどうかははっきりしない。喘鳴が心不全の症状だとすれば予後は2年程度、ということになる。こっちの勝手な言い分になるが、90歳まで生きれば十分ではないかと。本人や家族の前では決して言ってはいけないけれども。

#3 いかに対症療法を実践するか
心不全に対しての治療はARBか利尿剤か、くらい。降圧薬は予後のevidenceがあるのだろうけど、正直症状を取る薬としては疑問で利尿剤はたしかに効くけど、本人はご飯がまともに食べれていないという。血圧は低くなかったけど、そんな人に利尿剤をホイホイ打つと容易に脱水になってしまう。

栄養状態が悪くアルブミンが低いと血管外へ水分が容易に出ていくため、それも呼吸苦に加担しているかもしれない。そこに利尿剤を安易に打つと血管内脱水になって簡単に血圧が下がってしまう。

というわけで考えた末、喘息として治療することにした。

#4 心不全に対して喘息の治療はちょっとは効く
喘息の時の吸入はβ2アゴニストで、心臓はβ1受容体がメイン。だから効かないことになっているけど（しかも吸入だからより局所的）、経験上結構効く、一時的だけど。

一時的でしかも根本的な原因がどうしようもない中でも前に進まなければいけない時にずらした治療が効果を示すことがある。

もしこれで効かなければ入院して全身管理が必要かと思っていたが（ご飯が食べられなければつまりそういうことになるわけで）、何とか持ちなおしてくれた。

テオドールが多すぎて途中で中止したくらい。

#5 今後のフォローアップをどうするか
90歳のおばあちゃんでこれまで薬を全く飲まなかった人が一時体調を崩してそこから薬を一生のみ続ける、という構図がどうかということ。

家族はなるべく薬はないほうが良いとのこと。正直90歳なら多分別の病気が命取りになりそうな気もする。本人がどうしても飲みたいといわれれば話は別だが、症状が落ちつている限りは投薬は必要ないのではと（予防をする意義が乏しい、再発予防は話は別だけど）。

というわけで、しばらくは「対症療法」的に一時だけ投薬をすることにした。

例えばこの状況であればARBくらいは使ってもよさそうだけれど、これを使って予後が改善するとはちょっと思えない。

通常のガイドラインはもっと若い人をターゲットにしているはずで、そういう人たちなら大動脈弁置換術も十分考慮されるしARBも早期から服薬したほうが良いと思う。

でもどっちみち予後が短い人に（これまで飲んでいたというのならまぁ話は別だけど）投与しても予後が伸びるとは思えない。

#6 投薬の中止の検討
一度始まった投薬を中止するのは結構難しい。副作用がひどいというのなら簡単だけど、現実に特に問題のない人に「不必要だから」という理由で切るのは結構大変。たかが胃薬であってもそれでうまくいっている人を急に切るとお腹の具合が悪くなったりするので。

高齢者の投薬をどのように中止するかそういう文献はあるのかなとuptodateを見てみたらちゃんとあった。論文自体が少ないらしいけど。

（関係ないけど、uptodateってすごいなと思う。臨床関連の話題はほとんどすべて網羅しているような気がする…）

まぁ書いてあることはだいたい同じで急に減らさずにゆっくり減らせとかまぁそんなこと。

後は本人がどういうふうに感じるかが重要だと思う。投薬を減らされて自分はもう積極的な加療の対象から外れてしまって見放されているんじゃないかという危機感を持たせないようにかなり慎重になる必要があると思う。

人間というか日本人？は薬を貰うと満足する性格みたいなので。