#1 A new electronic medical chart
新しい電子カルテの説明会。いろいろ説明があって途中で寝てしまったけど、過去の遺産とも統合ができるし、少なくとも便利なツールにはなりそう。
#2 Word/Excel/PowerPoint
新しい電子カルテにはWord/Excel/PowerPoint 2010が入っているそう。Microsoftは商売云々と言っていたが、結局なんだかんだ言ってMS officeがde facto standardであることは間違いない。PowerPoint 2010で資料を作っていて「おっ、2010はだいぶ使いやすくなってる！」と肌で感じることができた。
言い方を変えれば操作の感覚がiWorkのkeynoteへ近づいている、ということか。細かいことなんだけど、オブジェクトを画面中央におこうとした時に、中央の補助線が出てきて、そこに合わせやすくしてくれるとか。複数のオブジェクトを右寄せ、左寄せがかなりしやすくなっている。細かいことなんだけど、layoutの整合性を考えるときにはかなりありがたい。以前は垂直な棒置いてそこに目視で合わせるようにしたりとか配置のalignmentで調整したりとかしてたけど。
#3 Last several strokes
電子カルテ自体にOfficeが入っていれば、そこで作業をしてカンファレンスの題材を作ってそれをUSBで持ちだしてカンファレンスをすることが出来る。
そこまで行かなくても、これまで結構データを引き出して、、、と面倒だった作業が一気にできる。
たかだか、データを出すだけとか、重要症例のメモをするだけとか思うかもしれないけれど、その数回の動作がやる気をうせさせる。
#4 Do something, with a new tool.
macのコマーシャルみたいになっているけど、これだけ充実した環境があればなにかやってみたくなる。久しぶりに熱くなれるかもしれない。ただ、始動は来年なのが心待ちなところ。
2012年8月28日火曜日
Hard-working attitude pays or not.
#1 Difference of policy
いわゆる考え方の違い。
前の病院では夕方五時で仕事を終わらせることを美徳としていた。もちろんその間に救急対応があったりするから正確に五時ピッタリ、という訳にはいかない。それでも五時直前になると、ありえないほど回診のスピードがアップして、それでじゃあ後宜しくと上司は帰っていく。
何だ、上司は先に帰るんじゃ一緒じゃないかと思うかもしれないけど、やるべきことの指針つけて帰っていかれるとこっちはすごくやりやすい。残った仕事を３０分で片付けることもできるし、飲み会が７時だからとだらだらすることも出来る。日中がアホみたいに忙しい反面、自由に使える自分の時間があるということはかなり有益。
今の仕事は基本的には完全に自由。時間制約のある業務はあるけど、比較的緩い。時間と仕事が与えられ、後の配分は本人の自由。
かつてはそういう生活に憧れていたような気がする（以前のいつかのエントリーにそういう旨の投稿をしたかもしれない）。ただ、残念ながら自分で自分を律することができないため、今は若干破綻しかけている気がする。
#2 Someone is watching you.
結局終わらない仕事を抱えると、常にいないといけないような雰囲気になる。結局いても仕事が進むとは限らないから、だらだらといるようになる。
多分性格の違いというよりも、周りの環境の影響が大きい。
早く帰ると「先生仕事終わってないのに帰るんだ－、へー」なんてkyなこと言う人がいるから。言わなくても、周辺の発言状況からそういうふうに推定されてしまう。
#3 Is a hard-working person good?
http://meigen.ko2ko2.net/2012/06/1565.html
真面目だと必ず報われる、というのは結局のところ理想論でしかなくて、実際は報われない人も山程いる（だいたいどっかで手を抜いているからだ、という主張もあるかもしれないけど）。
典型的な物語は努力は報われる、正直者が最終的にいい目を見る、というストーリーがあるため、それを学んだ身としては深層心理でそう考えてしまう。
#4 Relative value judgement
結局のところ、こういう頭が良い悪い、真面目不真面目というdiscussionは相対的なものでしかない。
もっと上が現れたら「先生、駄目ね」となるしもっと下が現れたら「先生、実はすごかったんだね！」ということになる。
いわゆる考え方の違い。
前の病院では夕方五時で仕事を終わらせることを美徳としていた。もちろんその間に救急対応があったりするから正確に五時ピッタリ、という訳にはいかない。それでも五時直前になると、ありえないほど回診のスピードがアップして、それでじゃあ後宜しくと上司は帰っていく。
何だ、上司は先に帰るんじゃ一緒じゃないかと思うかもしれないけど、やるべきことの指針つけて帰っていかれるとこっちはすごくやりやすい。残った仕事を３０分で片付けることもできるし、飲み会が７時だからとだらだらすることも出来る。日中がアホみたいに忙しい反面、自由に使える自分の時間があるということはかなり有益。
今の仕事は基本的には完全に自由。時間制約のある業務はあるけど、比較的緩い。時間と仕事が与えられ、後の配分は本人の自由。
かつてはそういう生活に憧れていたような気がする（以前のいつかのエントリーにそういう旨の投稿をしたかもしれない）。ただ、残念ながら自分で自分を律することができないため、今は若干破綻しかけている気がする。
#2 Someone is watching you.
結局終わらない仕事を抱えると、常にいないといけないような雰囲気になる。結局いても仕事が進むとは限らないから、だらだらといるようになる。
多分性格の違いというよりも、周りの環境の影響が大きい。
早く帰ると「先生仕事終わってないのに帰るんだ－、へー」なんてkyなこと言う人がいるから。言わなくても、周辺の発言状況からそういうふうに推定されてしまう。
#3 Is a hard-working person good?
http://meigen.ko2ko2.net/2012/06/1565.html
士官には４種類しかいない。勤勉で頭が良くないタイプによる実害の例を直に知っている身としては確かに…と思ってしまう（もう目も当てられないくらいにひどい…）。語弊を恐れずに言うのならば自分は２番目か４番目。今は若干怠惰だけど、基本的には真面目なタイプ（だと思いたい）。
１番目は、怠惰で頭が良くないタイプだ。
こういう人畜無害な人は放っておく。
２番目は、勤勉で頭の切れるタイプだ。
こういう人は
細かな点を漏れなく精査してくれるので、最高の補佐になる。
３番目は、勤勉だが頭が良くないタイプだ。
こういう人は危険で、組織にとって脅威となる。
よって、即刻お引取り願いしかない。
組織にとって意味のないムダな仕事を生み出し続けるからだ。
最後に、頭が切れて怠惰なタイプがいる。
こういう人こそ、指揮官として最適なのである。
エーリッヒ・フォン・マンシュタイン
真面目だと必ず報われる、というのは結局のところ理想論でしかなくて、実際は報われない人も山程いる（だいたいどっかで手を抜いているからだ、という主張もあるかもしれないけど）。
典型的な物語は努力は報われる、正直者が最終的にいい目を見る、というストーリーがあるため、それを学んだ身としては深層心理でそう考えてしまう。
#4 Relative value judgement
結局のところ、こういう頭が良い悪い、真面目不真面目というdiscussionは相対的なものでしかない。
もっと上が現れたら「先生、駄目ね」となるしもっと下が現れたら「先生、実はすごかったんだね！」ということになる。
2012年8月25日土曜日
Laboratory data
#1-1 Laboratory value list
いつも外来では検査値を患者さんに印刷して渡している。要らないと受け取りを拒否する人は殆どいなくて、たいていは要らなさそうな顔をしながら受け取る人と、執拗に検査値の項目の意味を聞いてくる人の二通り。
ある時に「この項目の意味を書いたものがあればいいんですけどねぇ」と言われた。実際本屋さんに行くと検査値の見方みたいな本が売っている。それを買ってください、というのも一つだけど、そこまで興味のある人なんていないし、よく見る検査項目は限られている。なので小冊子みたいな形で患者さんに渡してあげたらいいのでは？という発想になった。
#1-2 Abnormality doesn't mean that it is abnormal.
例えばCPK高値というのは今の時期だと脱水症、心筋梗塞、横紋筋融解なんかを想定する。たまにスポーツ選手でCPKが4000くらいまで高値になることがある（スポーツ専門の先生だと問題ないというが本当か？？と思う）。
じゃあCPKの異常低値はというと、症状がなければあまり病的な意義がないことが多い。筋肉量に相関するので高齢者なんかは必然的に低くなる。後は甲状腺機能亢進症でもあがることはあがる。
他にもALT, AST等異常低値が実質意味を持たないことがしばしばある。だけど、それを経験ではなく知識として持っている医者もあまりいないんじゃないかなと思う。
#1-3 A simple list may be availabe.
まだ作ってはいないけど、救急時の血算、生化、糖尿病、高脂血症くらいの採血の項目は作ってもいいんじゃないかと思えてきた。でもって資料を集めているうちに、結構自分でも気付かなかった、いわゆるtips的なものもあった。
ある程度資料にまとめて何かの勉強会の時に使おう。
いつも外来では検査値を患者さんに印刷して渡している。要らないと受け取りを拒否する人は殆どいなくて、たいていは要らなさそうな顔をしながら受け取る人と、執拗に検査値の項目の意味を聞いてくる人の二通り。
ある時に「この項目の意味を書いたものがあればいいんですけどねぇ」と言われた。実際本屋さんに行くと検査値の見方みたいな本が売っている。それを買ってください、というのも一つだけど、そこまで興味のある人なんていないし、よく見る検査項目は限られている。なので小冊子みたいな形で患者さんに渡してあげたらいいのでは？という発想になった。
#1-2 Abnormality doesn't mean that it is abnormal.
例えばCPK高値というのは今の時期だと脱水症、心筋梗塞、横紋筋融解なんかを想定する。たまにスポーツ選手でCPKが4000くらいまで高値になることがある（スポーツ専門の先生だと問題ないというが本当か？？と思う）。
じゃあCPKの異常低値はというと、症状がなければあまり病的な意義がないことが多い。筋肉量に相関するので高齢者なんかは必然的に低くなる。後は甲状腺機能亢進症でもあがることはあがる。
他にもALT, AST等異常低値が実質意味を持たないことがしばしばある。だけど、それを経験ではなく知識として持っている医者もあまりいないんじゃないかなと思う。
#1-3 A simple list may be availabe.
まだ作ってはいないけど、救急時の血算、生化、糖尿病、高脂血症くらいの採血の項目は作ってもいいんじゃないかと思えてきた。でもって資料を集めているうちに、結構自分でも気付かなかった、いわゆるtips的なものもあった。
ある程度資料にまとめて何かの勉強会の時に使おう。
2012年8月20日月曜日
雑多感
最近思っていることを箇条書き。
#1 Smart behavior
行動のステップを減らしてなるべくスマートに。具体的には生検の切り出しの時に、用紙に検体名を書いて大きさを測って大きさを書いて、切り出して図を書いて、カセットに入れて番号を書き込む、ではstrokeが多すぎるからそれを減らしたいなぁと。
#2 Food from each country
夏休みでいろいろなところに行った人が多いみたいで、おみやげがたくさんある。小中学生ならまだしも、この歳になるとさすがに「●●へ行って来ました」的なおみやげは減ってその土地properなものが増えてくる（例：東京→東京ばな奈、福岡→明太子関連、広島→もみじ饅頭、名古屋→ういろう、京都→八つ橋etc）。ただ、正直いったい何が有名なんだろうと首を傾げる土地もある（食べるおみやげが、という点において）。
ちなみに「●●へ行って来ました」系でも意外と美味しいものもある（下手なものよりまし？）。
#3 New shoes
仕事用の靴を新しのにした。いわゆるcrocsと呼ばれているもの。多分imitationだろうけど。医療安全的にはoutだけど、意外と軽くて動きやすい。
ただ、穴が開いているから万が一針がピンポイントで落ちてきたら、その時は諦めるしかない。あと、通気性がよさそうだけど意外とむれる。
#4 レジデントマニュアル
技師さん用のプリンターが両面印刷が可能だということに気づいて、とうとう第1版を印刷してみた。でもなんか違う。フォントや文章全体のレイアウトがいまいち。Wordで調節できなくはないけど、一括の変換がかなり面倒なのでやっぱりと、pLaTeX2eに戻した。そうするとなんとTeXがなんかe-pTeXに変わっていて、時代が代わるんだなぁと。hyperref.styがうまくいかなった（結局古いのを削除すれば良かった）だけで後は普段通り。
#1 Smart behavior
行動のステップを減らしてなるべくスマートに。具体的には生検の切り出しの時に、用紙に検体名を書いて大きさを測って大きさを書いて、切り出して図を書いて、カセットに入れて番号を書き込む、ではstrokeが多すぎるからそれを減らしたいなぁと。
#2 Food from each country
夏休みでいろいろなところに行った人が多いみたいで、おみやげがたくさんある。小中学生ならまだしも、この歳になるとさすがに「●●へ行って来ました」的なおみやげは減ってその土地properなものが増えてくる（例：東京→東京ばな奈、福岡→明太子関連、広島→もみじ饅頭、名古屋→ういろう、京都→八つ橋etc）。ただ、正直いったい何が有名なんだろうと首を傾げる土地もある（食べるおみやげが、という点において）。
ちなみに「●●へ行って来ました」系でも意外と美味しいものもある（下手なものよりまし？）。
#3 New shoes
仕事用の靴を新しのにした。いわゆるcrocsと呼ばれているもの。多分imitationだろうけど。医療安全的にはoutだけど、意外と軽くて動きやすい。
ただ、穴が開いているから万が一針がピンポイントで落ちてきたら、その時は諦めるしかない。あと、通気性がよさそうだけど意外とむれる。
#4 レジデントマニュアル
技師さん用のプリンターが両面印刷が可能だということに気づいて、とうとう第1版を印刷してみた。でもなんか違う。フォントや文章全体のレイアウトがいまいち。Wordで調節できなくはないけど、一括の変換がかなり面倒なのでやっぱりと、pLaTeX2eに戻した。そうするとなんとTeXがなんかe-pTeXに変わっていて、時代が代わるんだなぁと。hyperref.styがうまくいかなった（結局古いのを削除すれば良かった）だけで後は普段通り。
2012年8月18日土曜日
Clinical practice 9
Case 90歳代男性
詳細は不明（術後のコール）。異物誤飲の大腸穿孔術後で挿管、鎮静されたままICUへ。自尿が出ていなかったとのことでブラッドアクセスとしてUKカテーテルが挿入されていた（術後に透析1回、翌日も透析予定）。
#1 術後管理
あまりに術後管理をするのが久しぶり過ぎてちょっとびっくり。Nurse callがあり「患者さんの顔が赤いんですけど痛いんですかねぇ？」と。
フェンタニル、プロポフォールで鎮痛、鎮静ががっつりされていて、ドパミンも入っていた。相変わらず自尿はほとんど出ていない。血圧は130/80mmHg, HR 100/min前後, SpO2 100%(FIO2…忘れたorz)ぐらい。あまりに薬が入りすぎて脱水なのか溢水なのか、痛いのか痛くないのか正直わかりにくい。
悪いなりにバイタルサインも安定している。顔をしかめることはないけれど、赤いのはなんでだろう。手術自体はどうやらうまく行った？ようだし…？？？看護師さんが「痛いかもしれないから痛み止め使ってもいいですか？」と言ってきたのでロピオンを使ってみた。痛みがあれば血圧も一緒に下がるかもしれないけど、ドパミン、輸液も入っているしまぁしばらくは大丈夫だろうと。
#2 Hemodynamic instability
結局顔面紅潮が治ったのかどうかは分からず就眠。結局翌日も透析を行って経過は順調だったみたいだけど、夜になって急に脈拍が低下しそのまま心停止。
家族としてはなかなかその死を受け入れられなかったみたいで、CPRをしたが全く反応せずにそのまま死亡確認。
CPRをしている時に看護師さんが「なんかだんだん手足が冷たくなってきて…」と言ったのを聞いてはと気づいた。
昨日の顔面の紅潮は痛みがあるんじゃなくて多分warm shockだったんだと。Warm shockからcold shockになってそれで最終的に心停止に至ったと。
よくよく考えてみれば大腸癌の手術ではなくて腸穿孔の手術で腹膜炎を呈していた（高齢で多分発見が遅れたのかもしれない）わけで、septic shockに至っていても全くおかしくない。
ロピオンは腎機能障害に追い打ちをかける可能性はあるけど、少なくとも術前から自尿が低下していた状態で術後も透析を回しているからまぁ悪さはしていないと思うけど、あまり改善にも貢献していないかもしれない。
#3 Septic shock
昔Surviving Sepsis Campaignなんてのをやっていた（今もあるみたいだけど）。
それを最初に聞いた時にCentral venous pressureを結構重視しているなぁ、という印象を持った。体内のvolumeの推定としてCVPを使っているだろう。でもCVPを測定したことがあればわかるけど、結構適当になる。個人内での推移はまぁ意味があるのかもしれないけど、基準と照らし合わせるとホントにこれでいいのかなと。それよりもIVC径の方がまだましかと（どっちもどっちかもしれないけど）。
このケースでは恐らく大腸穿孔により大腸菌が腹腔内及び血中内に侵入しbacteremiaからsepsisになったと考えられる。血液培養は出ていないけど（出したのかな…主治医は）、恐らく大腸菌を始めとした嫌気性菌が検出されるだろう。いわゆるendotoxin shockを呈していたのだろう。
Retrospectiveに見てもやれることはやっているし、やはり高齢ということも鑑みると、体力の限界といってもいいのかもしれない。透析を2回回しているから（エンドトキシン吸着療法ほどではないものの）ある程度エンドトキシンも吸着されていそうだし。
詳細は不明（術後のコール）。異物誤飲の大腸穿孔術後で挿管、鎮静されたままICUへ。自尿が出ていなかったとのことでブラッドアクセスとしてUKカテーテルが挿入されていた（術後に透析1回、翌日も透析予定）。
#1 術後管理
あまりに術後管理をするのが久しぶり過ぎてちょっとびっくり。Nurse callがあり「患者さんの顔が赤いんですけど痛いんですかねぇ？」と。
フェンタニル、プロポフォールで鎮痛、鎮静ががっつりされていて、ドパミンも入っていた。相変わらず自尿はほとんど出ていない。血圧は130/80mmHg, HR 100/min前後, SpO2 100%(FIO2…忘れたorz)ぐらい。あまりに薬が入りすぎて脱水なのか溢水なのか、痛いのか痛くないのか正直わかりにくい。
悪いなりにバイタルサインも安定している。顔をしかめることはないけれど、赤いのはなんでだろう。手術自体はどうやらうまく行った？ようだし…？？？看護師さんが「痛いかもしれないから痛み止め使ってもいいですか？」と言ってきたのでロピオンを使ってみた。痛みがあれば血圧も一緒に下がるかもしれないけど、ドパミン、輸液も入っているしまぁしばらくは大丈夫だろうと。
#2 Hemodynamic instability
結局顔面紅潮が治ったのかどうかは分からず就眠。結局翌日も透析を行って経過は順調だったみたいだけど、夜になって急に脈拍が低下しそのまま心停止。
家族としてはなかなかその死を受け入れられなかったみたいで、CPRをしたが全く反応せずにそのまま死亡確認。
CPRをしている時に看護師さんが「なんかだんだん手足が冷たくなってきて…」と言ったのを聞いてはと気づいた。
昨日の顔面の紅潮は痛みがあるんじゃなくて多分warm shockだったんだと。Warm shockからcold shockになってそれで最終的に心停止に至ったと。
よくよく考えてみれば大腸癌の手術ではなくて腸穿孔の手術で腹膜炎を呈していた（高齢で多分発見が遅れたのかもしれない）わけで、septic shockに至っていても全くおかしくない。
ロピオンは腎機能障害に追い打ちをかける可能性はあるけど、少なくとも術前から自尿が低下していた状態で術後も透析を回しているからまぁ悪さはしていないと思うけど、あまり改善にも貢献していないかもしれない。
#3 Septic shock
昔Surviving Sepsis Campaignなんてのをやっていた（今もあるみたいだけど）。
それを最初に聞いた時にCentral venous pressureを結構重視しているなぁ、という印象を持った。体内のvolumeの推定としてCVPを使っているだろう。でもCVPを測定したことがあればわかるけど、結構適当になる。個人内での推移はまぁ意味があるのかもしれないけど、基準と照らし合わせるとホントにこれでいいのかなと。それよりもIVC径の方がまだましかと（どっちもどっちかもしれないけど）。
このケースでは恐らく大腸穿孔により大腸菌が腹腔内及び血中内に侵入しbacteremiaからsepsisになったと考えられる。血液培養は出ていないけど（出したのかな…主治医は）、恐らく大腸菌を始めとした嫌気性菌が検出されるだろう。いわゆるendotoxin shockを呈していたのだろう。
Retrospectiveに見てもやれることはやっているし、やはり高齢ということも鑑みると、体力の限界といってもいいのかもしれない。透析を2回回しているから（エンドトキシン吸着療法ほどではないものの）ある程度エンドトキシンも吸着されていそうだし。
2012年8月15日水曜日
Bleeding and ischemia
Hirokickman and mos are talking over a cup of coffee and chocolate cookies which are their favorite ones.
mos: 久しぶりに食べるとコーヒーとチョコチップクッキーってなかなかの組み合わせですね。
hirokickman: そうね。普段は意外と食べる機会がないけど、何かの拍子に食べると美味しいと感じたりする。昔はよく食べてたけど、なぜか最近はあんまり食べないなぁ。
mos: 歳のせいでしょｗ
hirokickman: それもある。もう半分は一人暮らしが長いことかな。前も言ったかもしれないけど、食事のvariationが極端に少なくなるからね。
mos: そういえば、出血性梗塞って肺と肝と腸管って誰か言ってましたね。
hirokickman: そう。肺と肝臓だけだと思っていたけど、腸管も腸間膜動脈の吻合血管があるから血管の二重（多重？）支配とみなしてよさそうだからまぁ出血性梗塞も十分ありうるだろう。実際に目の当たりにした時にそれを出血性梗塞と形容するかどうかはさておき。
mos: なんでもゴロがあるとか。
hirokickman: どうせ「はい、かんちょう」とかその程度でしょ。周期表の語呂に比べたらエロさと洗練さが足りない気がする。まぁいいんだけどさ。
mos: 出血性梗塞の対義語としてあがるのは貧血性梗塞ですね。
hirokickman: 心臓、腎臓、脳などのいわゆる終末動脈で起こるとされる。まぁ端的に言えば脳梗塞、心筋梗塞。一秒でも早く、血栓を溶かせ！とか血管を広げろ！というのは他からのbypassの血管がないから。
mos: ただ、実際は脳の出血性梗塞を見る頻度が多い気が…。
hirokickman: そうね。脳は貧血性梗塞が言うまでもなく多いけど、出血性梗塞は？というと脳以外はあまり診ない、というか診たことがない。剖検例ではそうだろうね、というのはたまにあるけど。生きている人の肺や肝臓に虚血が起きるという状態が、それだけで死に直結してもおかしくない状態（肺塞栓はたまにあるけど、肝動脈塞栓は治療以外にあるのかな）だから、そこから助かったとしてその後に出血が起きても、それ以外に障害が起きていて気づいていない、もしくは気にしない可能性もある。
mos: じゃあ試験で出血性梗塞を来すのはどれかで脳があると解答に困りますね。
hirokickman: そうねぇ。脳梗塞の合併症で出血性梗塞は結構重要だからねぇ。少ないけどないとはいえないよねぇ。内科的治療としては止血剤と脳浮腫を予防するくらいしかすることないとは思うけど。
Hirokickman is sorting the address book of his smart phone.
mos: 結構大変そうですね。
hirokickman: まぁこれまでサボってきたからね。なんか微妙に知らない人まで入っているし…。
mos: 時間が立つと忘れちゃいますもんね。
hirokickman: まぁむこうだって自分のことを忘れているさ。ただ、今はnumber portabilityが普及しているから電話番号くらいは通じる可能性があるけど。
mos: この前は突然消えてびっくりしてました。
hirokickman: いや、まさか自分の身に振りかかるとは。バックアップは重要だよと他人にはよく言うんだけど、自分でそれを身を持って知るハメになるとは思わなかった。なんとか1年前のバックアップがあったから良かった。まぁ裏を返せばこの1年間であまり知り合いが増えていないということでもあるんだけどね。
mos: 久しぶりに食べるとコーヒーとチョコチップクッキーってなかなかの組み合わせですね。
hirokickman: そうね。普段は意外と食べる機会がないけど、何かの拍子に食べると美味しいと感じたりする。昔はよく食べてたけど、なぜか最近はあんまり食べないなぁ。
mos: 歳のせいでしょｗ
hirokickman: それもある。もう半分は一人暮らしが長いことかな。前も言ったかもしれないけど、食事のvariationが極端に少なくなるからね。
mos: そういえば、出血性梗塞って肺と肝と腸管って誰か言ってましたね。
hirokickman: そう。肺と肝臓だけだと思っていたけど、腸管も腸間膜動脈の吻合血管があるから血管の二重（多重？）支配とみなしてよさそうだからまぁ出血性梗塞も十分ありうるだろう。実際に目の当たりにした時にそれを出血性梗塞と形容するかどうかはさておき。
mos: なんでもゴロがあるとか。
hirokickman: どうせ「はい、かんちょう」とかその程度でしょ。周期表の語呂に比べたらエロさと洗練さが足りない気がする。まぁいいんだけどさ。
mos: 出血性梗塞の対義語としてあがるのは貧血性梗塞ですね。
hirokickman: 心臓、腎臓、脳などのいわゆる終末動脈で起こるとされる。まぁ端的に言えば脳梗塞、心筋梗塞。一秒でも早く、血栓を溶かせ！とか血管を広げろ！というのは他からのbypassの血管がないから。
mos: ただ、実際は脳の出血性梗塞を見る頻度が多い気が…。
hirokickman: そうね。脳は貧血性梗塞が言うまでもなく多いけど、出血性梗塞は？というと脳以外はあまり診ない、というか診たことがない。剖検例ではそうだろうね、というのはたまにあるけど。生きている人の肺や肝臓に虚血が起きるという状態が、それだけで死に直結してもおかしくない状態（肺塞栓はたまにあるけど、肝動脈塞栓は治療以外にあるのかな）だから、そこから助かったとしてその後に出血が起きても、それ以外に障害が起きていて気づいていない、もしくは気にしない可能性もある。
mos: じゃあ試験で出血性梗塞を来すのはどれかで脳があると解答に困りますね。
hirokickman: そうねぇ。脳梗塞の合併症で出血性梗塞は結構重要だからねぇ。少ないけどないとはいえないよねぇ。内科的治療としては止血剤と脳浮腫を予防するくらいしかすることないとは思うけど。
Hirokickman is sorting the address book of his smart phone.
mos: 結構大変そうですね。
hirokickman: まぁこれまでサボってきたからね。なんか微妙に知らない人まで入っているし…。
mos: 時間が立つと忘れちゃいますもんね。
hirokickman: まぁむこうだって自分のことを忘れているさ。ただ、今はnumber portabilityが普及しているから電話番号くらいは通じる可能性があるけど。
mos: この前は突然消えてびっくりしてました。
hirokickman: いや、まさか自分の身に振りかかるとは。バックアップは重要だよと他人にはよく言うんだけど、自分でそれを身を持って知るハメになるとは思わなかった。なんとか1年前のバックアップがあったから良かった。まぁ裏を返せばこの1年間であまり知り合いが増えていないということでもあるんだけどね。
2012年8月13日月曜日
Turtle talk, imaginative artificial intelligence
#1 Turtle talk in Disney Sea
Disney SeaでのTurtle talkについて。Turtle talkは映画「ファインディング・ニモ」に登場するウミガメのクラッシュと会話できるアトラクション。
詳細はwikipediaに詳しい。
最初はコンピュータがしゃべっているのかと思ったけど（にしては会話が自然すぎる！）、結局は「中に人」がいたみたい。
#2 Another way of slide show
スライドショーの作り方。最初にキャストから説明を受ける時、画面にスライドが映し出されそれをもとにキャストが喋っていく。
何が斬新に思えたかというと、「喋り」が主体で、スライドがそれを補っているように見えたこと。普段自分が作っているスライドはその真逆でスライドだけで分かるようにして、それを元に合わせるように話をしていく方法を取っている。
「喋り」が主体というのは、具体的にはSteve Jobsのプレゼンテーションというとわかりやすいかもしれない。
世界のDisneyがプレゼンテーションをやると普通のスライドショーでもやっぱり違うんだなぁ、と納得した。プレゼンテーションのための、ではなくてアトラクションのためのスライドショーになっている。
いつもPowerPointでプレゼンテーションを作る時になるべく型にこだわらずに「白いキャンバスに絵を描くように」と心がけていたけれども、これからは少し引いてみて「聴衆に向けてあることを伝えようとする時に一体どうすれば効果的か？」と本来の役割を考えて作ってみようと思った。
#3 Always, make guests laugh
Turtle talkの続き。Wikipediaによれば、このアトラクションが面白いかどうかは声のキャストの力量にかかっているとのこと。
名探偵コナン並の変声機があるわけではないだろうし、テンポよく話が進むから、声を出す人がそのままアドリブで話をするのだろう（シナリオはあるらしいし、聞いている途中でそう感じた）。Youtubeで見たけど、思ったより厳密なシナリオになっている。Trouble shootingも完璧。
#4 Designated story with variation
結局のところ、多少のバリエーションのある、大まかなルートは決まった会話ということなんだろう。
Disney SeaでのTurtle talkについて。Turtle talkは映画「ファインディング・ニモ」に登場するウミガメのクラッシュと会話できるアトラクション。
詳細はwikipediaに詳しい。
最初はコンピュータがしゃべっているのかと思ったけど（にしては会話が自然すぎる！）、結局は「中に人」がいたみたい。
#2 Another way of slide show
スライドショーの作り方。最初にキャストから説明を受ける時、画面にスライドが映し出されそれをもとにキャストが喋っていく。
何が斬新に思えたかというと、「喋り」が主体で、スライドがそれを補っているように見えたこと。普段自分が作っているスライドはその真逆でスライドだけで分かるようにして、それを元に合わせるように話をしていく方法を取っている。
「喋り」が主体というのは、具体的にはSteve Jobsのプレゼンテーションというとわかりやすいかもしれない。
世界のDisneyがプレゼンテーションをやると普通のスライドショーでもやっぱり違うんだなぁ、と納得した。プレゼンテーションのための、ではなくてアトラクションのためのスライドショーになっている。
いつもPowerPointでプレゼンテーションを作る時になるべく型にこだわらずに「白いキャンバスに絵を描くように」と心がけていたけれども、これからは少し引いてみて「聴衆に向けてあることを伝えようとする時に一体どうすれば効果的か？」と本来の役割を考えて作ってみようと思った。
#3 Always, make guests laugh
Turtle talkの続き。Wikipediaによれば、このアトラクションが面白いかどうかは声のキャストの力量にかかっているとのこと。
名探偵コナン並の変声機があるわけではないだろうし、テンポよく話が進むから、声を出す人がそのままアドリブで話をするのだろう（シナリオはあるらしいし、聞いている途中でそう感じた）。Youtubeで見たけど、思ったより厳密なシナリオになっている。Trouble shootingも完璧。
#4 Designated story with variation
結局のところ、多少のバリエーションのある、大まかなルートは決まった会話ということなんだろう。
2012年8月4日土曜日
雑多感
At sunset, watching TV in the hospital.
hirokickman: いつも思うんだけど、ホントNHKの教育番組は芸術的。
mos: そうですか？
hirokickman: ピタゴラスイッチを始めとしてかなり本格的。
mos: 好きな人って結構多いですよね。
hirokickman: 他にも結構渋い、というか味のあるショートプログラムがある。子供でも多分分かるんだろうけど、子供っぽいということはなくてqualityがある。
mos: 美術スタッフが優秀なんでしょうね。
hirokickman: そうね。美術は飯の種にもならないと思っていたけど、こういうのを見るといいなぁと思ってしまう。
mos: そういえば星座占いでも美術のセンスがあるとかないとかｗ
hirokickman: ないと思うけどね。でもこういう番組を見るとそれで食っていく道もあるのかと思ってしまう。ただ、constantにcreativeであることほど難しいことはない。
mos: そうですね。人生には波があるわけで、上手くいかないこともある。やろうとしても出来ないときもあるわけで、臨床の仕事は楽かもしれませんね、そいういう意味では。
hirokickman: 楽かな？
mos: 基本的に薬だけの人は。
hirokickman: まぁそうだね。薬だけの人は基本的に楽。でもそういう人ほどfollowが適当になりがちなので必ず過去のカルテ記載を半年分くらいはざっと見てフォローすべきことがないかを確認するようにはしている。本当はproblem形式の記載が望ましいんだけど、まぁなかなかね。
mos: ただ、初診の人は大変そうですね。
hirokickman: 初診の人はたしかに面倒。既往、服薬、アレルギーは必ず聞いておかないといけないしね。後たまに他院で薬をもらっていてもこっちから聞かないと教えてくれないこともあるし。
mos: 危なかったことってあるんですか？
hirokickman: まぁしょっちゅうだね。はっきり言ってわからないことづくしだし。クイズ感覚で診療をやっていると、正答率99%でも必ず外すので、常にこれでいいのか、と自問する感じの診療。患者さんからすると優柔不断に見られるかもしれないけど、わからない時ははっきりと「分かりません」というようにしている。
mos: そんな事言ってびっくりされないんですか？
hirokickman: 素直に何に対して悩んでいるのかを伝えるようにする。血液検査の結果だとこれこれで画像だとこれこれ。現在はこの病気が考えられるけど、症状からすると典型的ではない。少なくともバイタルサインは安定しているのでとりあえず様子を見ようと思う。●●や▲▲の症状が出ればこの状態が考えられるので夜間でも必ず来るように。何もなくても明日必ず来るようにと。
mos: 長いですねぇ。
hirokickman: そんなもんだよ。心のなかを描写するとね。一度言っても絶対分かってもらえないので、似たようなことを言葉を変えて数回言って最後に「明日必ず来てね！」というようにしている。当直明けの外来は結構きついけど、自分の診療した患者を翌日に責任持ってフォローできるので、今の診療スタイルは結構気に入っている。
mos: この前は夜中の１時、４時、７時に患者さんが来てましたね。
hirokickman: 以前の勤務先に比べたら泣くほど楽なんだけど、一人で全部する、というのはそれなりの重積がかかるね。それでもどうしようもなくなったら院長を電話で呼べる、という環境は恵まれていると思うけど。眠たいけど、でもまぁ寝当直よりかは勉強になるし。（あまり給料は…）
Almost all the contents are about Olympics.
mos: オリンピックは見ないんですか？
hirokickman: もともとスポーツ自体にはあまり興味がなくてね…。他に見るものないから見ることは見るけど、にわか以下のレベルか。
mos: どんな番組に興味があるんですか？
hirokickman: シルシルミシルさんデー、リアルスコープ等。工場見学系の内容が好き。でも最近はネタが尽きてきたかな。
mos: 歳を取ると趣味が変わってきますといいますが。
hirokickman: ？もうちょっと「社会人らしく」ニュース番組に興味をもてとｗ
mos: いや、そういうわけじゃないんですが…。
hirokickman: ニュースにも興味はあるよ、一応。増税、するならしてみろ。牛丼しか食べないからｗ
mos: 誰に対する挑戦状ですか？
hirokickman: 特にない。まぁ周辺の状況から増税自体は不可避だろう。ただ、それで困る人は自分以外にもたくさんいるはずで、そういう人達が何かしらの行動に出て、結果的にそれなりに生活できるようになるはずだからあまり来にしていない。
hirokickman: いつも思うんだけど、ホントNHKの教育番組は芸術的。
mos: そうですか？
hirokickman: ピタゴラスイッチを始めとしてかなり本格的。
mos: 好きな人って結構多いですよね。
hirokickman: 他にも結構渋い、というか味のあるショートプログラムがある。子供でも多分分かるんだろうけど、子供っぽいということはなくてqualityがある。
mos: 美術スタッフが優秀なんでしょうね。
hirokickman: そうね。美術は飯の種にもならないと思っていたけど、こういうのを見るといいなぁと思ってしまう。
mos: そういえば星座占いでも美術のセンスがあるとかないとかｗ
hirokickman: ないと思うけどね。でもこういう番組を見るとそれで食っていく道もあるのかと思ってしまう。ただ、constantにcreativeであることほど難しいことはない。
mos: そうですね。人生には波があるわけで、上手くいかないこともある。やろうとしても出来ないときもあるわけで、臨床の仕事は楽かもしれませんね、そいういう意味では。
hirokickman: 楽かな？
mos: 基本的に薬だけの人は。
hirokickman: まぁそうだね。薬だけの人は基本的に楽。でもそういう人ほどfollowが適当になりがちなので必ず過去のカルテ記載を半年分くらいはざっと見てフォローすべきことがないかを確認するようにはしている。本当はproblem形式の記載が望ましいんだけど、まぁなかなかね。
mos: ただ、初診の人は大変そうですね。
hirokickman: 初診の人はたしかに面倒。既往、服薬、アレルギーは必ず聞いておかないといけないしね。後たまに他院で薬をもらっていてもこっちから聞かないと教えてくれないこともあるし。
mos: 危なかったことってあるんですか？
hirokickman: まぁしょっちゅうだね。はっきり言ってわからないことづくしだし。クイズ感覚で診療をやっていると、正答率99%でも必ず外すので、常にこれでいいのか、と自問する感じの診療。患者さんからすると優柔不断に見られるかもしれないけど、わからない時ははっきりと「分かりません」というようにしている。
mos: そんな事言ってびっくりされないんですか？
hirokickman: 素直に何に対して悩んでいるのかを伝えるようにする。血液検査の結果だとこれこれで画像だとこれこれ。現在はこの病気が考えられるけど、症状からすると典型的ではない。少なくともバイタルサインは安定しているのでとりあえず様子を見ようと思う。●●や▲▲の症状が出ればこの状態が考えられるので夜間でも必ず来るように。何もなくても明日必ず来るようにと。
mos: 長いですねぇ。
hirokickman: そんなもんだよ。心のなかを描写するとね。一度言っても絶対分かってもらえないので、似たようなことを言葉を変えて数回言って最後に「明日必ず来てね！」というようにしている。当直明けの外来は結構きついけど、自分の診療した患者を翌日に責任持ってフォローできるので、今の診療スタイルは結構気に入っている。
mos: この前は夜中の１時、４時、７時に患者さんが来てましたね。
hirokickman: 以前の勤務先に比べたら泣くほど楽なんだけど、一人で全部する、というのはそれなりの重積がかかるね。それでもどうしようもなくなったら院長を電話で呼べる、という環境は恵まれていると思うけど。眠たいけど、でもまぁ寝当直よりかは勉強になるし。（あまり給料は…）
Almost all the contents are about Olympics.
mos: オリンピックは見ないんですか？
hirokickman: もともとスポーツ自体にはあまり興味がなくてね…。他に見るものないから見ることは見るけど、にわか以下のレベルか。
mos: どんな番組に興味があるんですか？
hirokickman: シルシルミシルさんデー、リアルスコープ等。工場見学系の内容が好き。でも最近はネタが尽きてきたかな。
mos: 歳を取ると趣味が変わってきますといいますが。
hirokickman: ？もうちょっと「社会人らしく」ニュース番組に興味をもてとｗ
mos: いや、そういうわけじゃないんですが…。
hirokickman: ニュースにも興味はあるよ、一応。増税、するならしてみろ。牛丼しか食べないからｗ
mos: 誰に対する挑戦状ですか？
hirokickman: 特にない。まぁ周辺の状況から増税自体は不可避だろう。ただ、それで困る人は自分以外にもたくさんいるはずで、そういう人達が何かしらの行動に出て、結果的にそれなりに生活できるようになるはずだからあまり来にしていない。
Next tablet PC
#1 Asus transformer was fascinating.
初めて買ったandroidのtabletはasus transformer 101だった。タブレットに限らなければ携帯電話がandroidだったけど。
Asusのtransformerは非常に出来が良かった。若干のもたつきはあるけれども、基本的にはandroid tablet PCに求める性能を十分に満たしていた。
今でも普通に使っている。思い起こせば大学３年生の時にHPのWindows CEのrx3715 Mobile Media Companionを初めて買った時になんでこんな便利なdeviceが流行らないんだろう…と思っていた。
Windows Mobileはその後下火になってiOSのiPod touch/iPadとAndroid Padが主流になっていった。
#2 Almost everything you need.
transformerで十分満足で、それを色々いじっていて最近の話題からは遠ざかっていた。中にはファームウェアの書き換えをして色々楽しんでいる人もいたみたいだけど、基本的に自分としては
・PDFの閲覧
・スケジュールの確認(Google calendar)
・辞書(EPWING)
の３つさえ出来れば後は＋αなので必要性を感じなかった。
#3 New possibilities for better use
ふと最近のamazonで売れ筋のandroid tabletを見てみると、軒並み1万円以下で提供されている。
これなら何かのついで感覚で普通に買えそう。
夜中に本を読む時にtransformerではやや重たい感じがあり、でも携帯電話では小さい。その中間的なdeviceがあったらいいなと思っていたところ。
あったらいいな、というのが１万円以下で気軽に買えるポイントになった。
とりあえず注文して届くのを楽しみにしているところ。
いわゆる中華PADで不良品も多いと言われている。それを含めて楽しむのだそうだ。
初めて買ったandroidのtabletはasus transformer 101だった。タブレットに限らなければ携帯電話がandroidだったけど。
Asusのtransformerは非常に出来が良かった。若干のもたつきはあるけれども、基本的にはandroid tablet PCに求める性能を十分に満たしていた。
今でも普通に使っている。思い起こせば大学３年生の時にHPのWindows CEのrx3715 Mobile Media Companionを初めて買った時になんでこんな便利なdeviceが流行らないんだろう…と思っていた。
Windows Mobileはその後下火になってiOSのiPod touch/iPadとAndroid Padが主流になっていった。
#2 Almost everything you need.
transformerで十分満足で、それを色々いじっていて最近の話題からは遠ざかっていた。中にはファームウェアの書き換えをして色々楽しんでいる人もいたみたいだけど、基本的に自分としては
・PDFの閲覧
・スケジュールの確認(Google calendar)
・辞書(EPWING)
の３つさえ出来れば後は＋αなので必要性を感じなかった。
#3 New possibilities for better use
ふと最近のamazonで売れ筋のandroid tabletを見てみると、軒並み1万円以下で提供されている。
これなら何かのついで感覚で普通に買えそう。
夜中に本を読む時にtransformerではやや重たい感じがあり、でも携帯電話では小さい。その中間的なdeviceがあったらいいなと思っていたところ。
あったらいいな、というのが１万円以下で気軽に買えるポイントになった。
とりあえず注文して届くのを楽しみにしているところ。
いわゆる中華PADで不良品も多いと言われている。それを含めて楽しむのだそうだ。
2012年8月2日木曜日
Mistakes.
若干のmodificationを踏まえています。
#1 Everyone makes mistakes.
この前自分が見た消化管穿孔の人のその後について電子カルテをめくりながら見てたこと。
最初は事故後の背部痛からくる腹痛？だったため全然気づかなかったけど、CT撮っておかしい→確証が得られずに翌日にもう一度受診してもらったらやっぱり穿孔でよいだろうとのことでそのまま入院。
この症例について消化管穿孔を疑っていたけれども、腹部所見が弱くいまいち確信が持てなかった。でも一応細心の注意をもってフォローに回していたし、後から見直しても自分としては満点とはいかなくても及第点は取れるような対応だったと思う。
#2 One cannnot see anything if he or she doubts it.
CTの読影結果を見ると、「脂肪肝」と頓珍漢なことが書いてあった。事故後だから肋骨骨折なんかを探してほしい、背部痛だったため尿管結石も探してほしいと依頼書には書いたけど。
結果的に消化管穿孔で、その目で見ればfree airはそこかしこに見られる。それを完全にスルーして脂肪肝と結論付けるのはとてもびっくりした。
（どうやらこの診断医は専門医の資格を持っていないのでは…、さっと調べた限りでは見当たらなかった）
結局こっちでひっかけているから問題ないんだけど、ちょっとこれで大丈夫？という気もする。
#3 The same for all.
ただ、似たようなeventというのはよくよく注意してみればどこでも起こっていることでだからこそdouble, triple checkというものが存在する。医者だから間違えない、というのも大きな勘違い（「○○先生だから間違えるはずない」と口に出して言う人はいないけど、心の底のどこかでそう思ってたりするから怖いのだ）。
かくいう自分も診断をよく間違えて修正されたりするので人のことをとやかく言う立場じゃないけど。
間違えたときに次にすべきことは同じことを繰り返さないためにfeedbackをするということ。本当はその診断した先生に「free airでかすぎて見えなかった？」って言ってあげたい。
#1 Everyone makes mistakes.
この前自分が見た消化管穿孔の人のその後について電子カルテをめくりながら見てたこと。
最初は事故後の背部痛からくる腹痛？だったため全然気づかなかったけど、CT撮っておかしい→確証が得られずに翌日にもう一度受診してもらったらやっぱり穿孔でよいだろうとのことでそのまま入院。
この症例について消化管穿孔を疑っていたけれども、腹部所見が弱くいまいち確信が持てなかった。でも一応細心の注意をもってフォローに回していたし、後から見直しても自分としては満点とはいかなくても及第点は取れるような対応だったと思う。
#2 One cannnot see anything if he or she doubts it.
CTの読影結果を見ると、「脂肪肝」と頓珍漢なことが書いてあった。事故後だから肋骨骨折なんかを探してほしい、背部痛だったため尿管結石も探してほしいと依頼書には書いたけど。
結果的に消化管穿孔で、その目で見ればfree airはそこかしこに見られる。それを完全にスルーして脂肪肝と結論付けるのはとてもびっくりした。
（どうやらこの診断医は専門医の資格を持っていないのでは…、さっと調べた限りでは見当たらなかった）
結局こっちでひっかけているから問題ないんだけど、ちょっとこれで大丈夫？という気もする。
#3 The same for all.
ただ、似たようなeventというのはよくよく注意してみればどこでも起こっていることでだからこそdouble, triple checkというものが存在する。医者だから間違えない、というのも大きな勘違い（「○○先生だから間違えるはずない」と口に出して言う人はいないけど、心の底のどこかでそう思ってたりするから怖いのだ）。
かくいう自分も診断をよく間違えて修正されたりするので人のことをとやかく言う立場じゃないけど。
間違えたときに次にすべきことは同じことを繰り返さないためにfeedbackをするということ。本当はその診断した先生に「free airでかすぎて見えなかった？」って言ってあげたい。
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