Health promotion

#1 Health promotion
自分の理解ではヘルスプロモーションとは健康増進のための公共政策（公衆衛生上の課題）と認識している。

それはさておき、外来で患者さんに対して運動をしろだの、食事制限をしろだの言っている。

実行するかどうかは別にして大体は「はい、わかりました」と聞いてくれる。まぁでなけりゃ何しに病院来たの？ってことになる。

行動変容を起こすのは難しくて一般的には

1. 無関心期：6ヶ月以内に行動を変えようと思っていない
2. 関心期：6ヶ月以内に行動を変えようと思っている
3. 準備期：1ヶ月以内に行動変容に向けた行動を起こうとしている
4. 実行期：行動を起こすがまだ6ヶ月未満
5. 維持期：6ヶ月以上行動が続いている

http://www.e-healthnet.mhlw.go.jp/information/exercise/s-07-001.html

と5段階に分かれている（禁煙の研究から得られたものだそう）。これに従えば病院に受診する人は関心期 or 準備期にいるのだろう。病院を受診するというのが行動とするならば、とりあえず実行期になるか。

順調に維持期に行くかと思うとそういうわけではないのだろう。外来診療をする立場からすれば維持期の人が多い（ように見える）けど、実際は途中でドロップアウトした人をもう一度どうやって軌道に乗せるかが重要な気がする。

健診というのはそのためにあるのかもしれない。健診結果で異常が出ると、ほぼ義務的に受診させる会社がある（本人も嫌々ながら受診するけど）。法律で決まっているのかな？

基本的人権の問題もあるけど、個人的にはとても素晴らしい制度だと思う。「自分の体のことを自分がいちばん知っている」わけではないので。

#2 Depends on each person
個人的には外来ではあまり強く言わない。指示に従わず不利益を被ることになっても、結局は自分の責任ということになるから。ただ、こちらに責任が被らないように適宜情報提供はしていくだけ。「これこれしないとこうこうなるかもしれません」とか。

というとすごく冷たい人間に思われるかもしれないが、実際のところそんなもん（あまりに非協力的な患者さんに対しては）。

普通は「いや、、、そうなんですけど…」とお茶を濁して態度保留にすることが多いかな。そういう人にはネガティブな情報だけではなく「今のうちから●●すれば◆◆になりますよ！」とポジティブな情報も伝えると、心が動きやすい（今の自分でもまだ大丈夫なんだ！と）。

自ら改善しようと思っている人や改善したいがどうしたら良いかわからない、という人に対しては援助を惜しまない。なるべく褒める。褒めちぎる（実際に改善しようという意志はそう簡単に言えるものではないし）。

自分の性格上、かなり現実主義なので、無理そうなことは最初から言わない（ただし、脳梗塞、心筋梗塞後の禁煙など一部では「死にたいの？それとも吸いたいの？」と判断を迫ることはある）。「1日1万歩」なんて自分でもやっていないことをどうやって人に説得できるのかと。目標は目標でさておき、いったい今の状況からどこらへんまでなら達成できそうなのかを考えることになる。

上からの天下り的な指示は受け入れがたい。なので

「とりあえず悪玉コレステロールが目標値から比べるとこれだけ高いです。今のまま続けば薬を飲んだほうがよさそうですね。でもコレステロールは食事からなので基本的には食事療法からになります。どれくらいか摂取したほうがよいかはご自身で調べてみてください。味気ないものを食べ続けるくらいなら、ちょっと美味しい物を食べて薬を飲んだほうが良いでしょう。ご自身でこれくらいならまぁ我慢できそうだという妥協点みたいなものを探っていこうと思います。もし調べてもどういうものを食べればよいかよくわからない場合は栄養士さんから話を聞くこともできます。その際は普段料理をされる方と一緒に話を聞いてください。ちなみに●●さんは▲cm, ◆◆kgで理想体重は◆kgくらいですね。デスクワークが主なので大体●kcalが１日の摂取量の目安です。本屋さんやインターネットでいろいろな食べ物のカロリーが載っていると思います。それを参考にしてみてください。３ヶ月ごにもう一度採血をしましょう。その時点で高ければ薬を飲みはじめましょう。」

という。半分ちょっとくらいはこういうと頑張ってコレステロールを下げてくる。もう半分はなかなか下がらないけど、それでも「まぁ急に下げるのはなかなか難しいですよね。ただ、このまま放っておくと将来脳梗塞や心筋梗塞になる確率が高くなるので薬を飲みはじめましょうか」という。

投薬でコントロールされている人は検査も定期的にするので問題ないんだけれども、問題はさっきも言ったドロップアウトする人。自営業の人や主婦で健診を受けていない人がいる。

多分厚生労働省の偉い人たちも悩んでいるんだろうけど。

November.

#1 Review
今年の反省。本当は12月くらいにするけど、ちょっと早めに。

#1-1 臨床的なこと

診療マニュアルが少し進んだ。あと循環器系のいくつかの疾患を埋めていけば大体の内容は網羅されていることになる。Up to dateな内容はなるべく追いかけるようにはしているけど、実際の処方レベルでの変化というのはあまりない。外来でよく見る糖尿病、高血圧、高脂血症なんかは基準はいろいろあるけど、結局のところ「個人に合わせた目標値を」なんて言われるとなんだかヤル気が失せてしまう。とりあえず道を外さない程度の診療を心がけることに。この時期に一から勉強というのは結構難しくてやっぱり症例ベースで疑問を調べていくほうが賢明なのかもしれない。

#1-2 病理診断のこと

こればっかりはやってもやっても道が見えないような気がする。できたと思ったら足元をすくわれる。多分そういう試行錯誤の繰り返しの中で徐々に確立していくのだろう。生検を見だして変なのが多いけれども、qualityが安定するまであともう一年くらいは必要だと思う。来年辺りからそろそろ細胞診の勉強もしなくちゃいけない気がする。

#1-3 研究的なこと

何か研究をしているわけではないので「研究的な」という胡散臭い言い方のほうがあっている気がする。診断に関することで頭がいっぱいであまり「研究的なこと」にresourceを費やす余裕が無い。

#2 So many things to do. What to do first.
やりたいこと、やらなくちゃいけないこと、やってもやらなくてもいいこと。今年は特にいろいろあってそれらがごちゃまぜになってしまったような気がする。

ものごとの優先順位をつけてしなくちゃいけないのにそれができていない。人に対して言うのは簡単だけれども、行うは難しといったところか。

あと１ヶ月半だけど、優先順位をつけて消化させていかなくちゃいけないのかもしれない。いわゆるto do listの活用、といったところか。

#3 Book scanning
現在本の自炊中。本はどんどん増えていくから読み終わったり、もうしばらくは参照しないだろう本はどんどんスキャンへ。

本がPDFになって持ち運びができるようになるというのはepoch makingな出来事だと思っていたんだけど、本屋でふと紙の英和辞書を手にとって見て、なんかそうでもないなと思い直した。

手に持った感触、そこからパラパラとめくって単語が次々と目に入ってくる。これをPDFなどの電子書籍で表せるのか？ページのめくりやすさ。まだ紙の辞書の方が優っているところが多いような気がする（ちなみに電子辞書も持っているけど）。

ただ、こういうのもいずれ時間が解決して、やっぱり電子書籍がいいよね、という結論になるのだろう。

Stance, Medical malpractice

#1 Stance for next several years.
大学院を辞める話をした。

まぁ特別なことではなくて、自分の中ではもう結論は出ていたことなんだけど。

むしろこれでこれからの方針がはっきりしてきた。病理診断、総合診療、統計の3つ。

そのためには来年1年間で病理診断のレベルを1人前に仕上げる必要がある。

これからの課題は剖検、細胞診、リンパ節・骨髄・腎臓・肝臓・脳。

あとは全体の底上げが必要。

総合診療的にはcommon diseaseをガイドラインに基づいた（なんとなくではなくて）きちんとした診療を心がける。

#2 Medical malpractice
いわゆる誤診や医療ミスなどと呼ばれるもの。

自分は医療過誤と言われないように非常に気を使っている。具体的には「あらゆる可能性を残しておく」ことと「具体的なフォローアップを提示しておく」ことなんだけど。

例えば不安定狭心症を初診の十分程度で確定診断するのは難しい。「不安定狭心症かも！」と疑っても空打ちのこともある。

かなり前に「胸部違和感」に対して前医（同じ病院）が午前中に診て胃腸炎と診断し、その後症状が収まらず夜間当直中に来た患者さん。

夜間の受診時は明らかな胸部違和感ですぐに心電図を撮ったらII, III, aVF上昇の見事な心筋梗塞（国家試験レベル）。すぐ転院搬送してもらったけど。

CPKの上昇も軽度だったし、話をよくよく聞いてみるとおそらく午後までは不安定狭心症→夕方くらいから急性心筋梗塞になったものと思われる。

その後患者さんは退院して当直先の病院に苦情を言ったそうだ。前医が誤診じゃないかと。

直接患者さんと話をしてないけど、事情を聞くと自分が「心電図を取ってないのか」とポロッと言ったことでそれが検査不十分だと患者さんが感じたのかもしれないと。

確かに言ったかもしれない。ただ、通常心電図の評価は前回の分との比較が重要でなかったら「ないのか」と言う。特に意図なく。

ただそれが否定的な文脈で取られたことは残念でまあこれからは気をつけようという程度（前医も少し悪い、胸部違和感で受診しているのに受診時に症状がないことと腹痛下痢がたまたまあったために胃腸炎としてしまっている。カルテを見てもいつのまにか主訴がいつの間にかどこかへ行っている。心電図は最低でも取るべき。もっともとってもなにも出なかったかもしれないしその可能性が高いけど。それを踏まえてニトロペンを処方すべき）。

とまぁいろいろ考えるところはあれど、他医の批判は基本的には御法度（ただ、1度だけ歯痛の患者さんが歯科に電話したら内科で痛み止めもらえと言われてきた、というのにはさすがに切れたけど。歯科医師法に違反するから）。

ちなみにその患者さんには前医の悪口はなるべく言わずに「症状が出なかったからわからなかったかもしれないですねぇ」とかばうような発言をしたつもりだったけど（まぁ実際そう、初診でカテをせずに狭心症の確定は難しい）、文句を言いに来るということは多分多分転院先で言われたんだろう。「その症状は明らかに不安定狭心症でもっと早く治療すれば緊急で治療しなくても済んだかもしれない」とか。

大病院の若い先生は得てして自分が偉い、という錯覚に陥る。自分が正しい、結果的にはそうなんだけど、背景を考えずにそういう言い方をするとあとで必ずしっぺ返しを食らう。（検査ができる環境、後医の方が必然的に診断精度は高くなる、そういう環境に胡座をかくともし間違えた時に集中砲火を浴びてしまう）

自分はそうではないように、と一応気をつけているつもり。実際はどう見られているかはわからないけど。

Distance et al.

Physical and psychological distance

この前実家に戻った。

家付近をぶらぶらする。駅や町中の本屋さんに行ってみたり。

そこでふと思った。

普段暮らしているところはスーパーに行くにも車で行こうかと考えるくらいの距離なのに実家に戻ると、その三倍くらいの距離でも「近い」と感じてしまう。

下手しなくても2～3kmくらいは普通に歩ける。

でもここなら同じ距離を行こうものなら「絶対車じゃないと無理！」と思ってしまう。そこが不思議。運動をするにも何をするにも「雰囲気」が必要なのだろう。その雰囲気が今あるかと言われれば微妙で、でもその雰囲気というのは自分で創りださなくてはいけないのかもしれない。

Autumn comes.

秋になったけど、普段の生活を続けているだけでは季節感を感じることはほとんどない。

どこかに行こうかと思う。なかなか行く事はないけれども。

以前福岡にいた時もほとんどどこへも行かなかった。阿蘇山もう一回行っておけばよかった。

今いる関東もそう長くはないように思えてきた（実際はもうちょっと長くいるけど）。

せめて東京スカイツリーだけでも…。

China risk

外来をやっていると、いろいろな人がいる。

もちろんいろいろな人がいて当然なんだけど、海外へ出張・旅行する人も。

ヨーロッパに行ってよかった！といろいろ思い出話をしてくれる人や中国に出張に行かなければならないという人もいる。

中国で会社をやっている人曰く、今は中国で日本人は一言も公の前では喋らないほうが良いそうだ。中国人の社員に「話をせずに、すべてジェスチャーで」と言われたそう。日本人、中国人は基本的には見分けがつかない。見た目が「っぽい」人はいるけど、「っぽいけど違う」人もたくさんいる。

帰って来られないかもしれないからと少し多めに薬を渡す。

雑多感

#1 From Windows Xp to 7
時代の波には逆らえず、とうとうOSもXpから7へアップグレード。そろそろ8もではじめているけど、1200円でアップグレードできる権利があるみたいだしまぁいいかと。

Let's note W7 Vista版をXpにダウングレードして使っていたけど、そろそろ限界ということでVistaに一旦戻して7へ。ついでにHDDも120GBとちょっと手狭になったので1TBのを買ってついでに置換。

W7のハードディスク交換はすごく簡単。ネットで調べながらしたけど、わずかネジ3個とって全て終了。いわゆる細いドライバ以外は全く何もいらなかった。。。

問題はOSのアップグレード。最初は何も考えずWindows 7をまっさらな状態でインストールした。けどなにかおかしい…？電源やDVD再生ソフトなどのutilityがない！そうか。Vistaから受け継いだわけじゃないから何も継承できていなかったのかと。でもってパナソニックのサイトに行ってOSに付属するutilityを別途ダウンロードしてたら45個になってこれを一個ずつインストールするのは面倒ということになり、Vistaを再インストールしそこから7へアップグレードしようとした。

しかし、エラーで出来なかった。Professional→Home premiumはダメだとのこと。結局普通にクリーンインストールをして45個を一個ずつインストールした、つもりで何個かできていないかもしれない。

そしてOfficeやらJava, pLaTeXやらをインストールしてだいぶ使えるようになった。

#2 A new project is going on.
電顕のお勉強とプラスα。小さなprojectを始動中。

どこまでいけるかはわからないけど、とりあえずやってみよう、という主旨。


先週話しをした時にはすごく熱くなっていたけど、今ふと見るとかなり冷めた感じになってきている。そんなものかな。

Content of backpack

#1 Knapsack problem
旅行かばんの中には色々なものが入っている。基本的には当直用で、当直先にシャンプーがあるという保証がないから、シャンプー、ボディーソープ、剃刀等、また長期戦を覚悟して爪切り、耳かき等。他にスクラブ、ノートパソコン(Let's note R8, single coreだけど結構快適)。

ただ、最近旅行かばんの中が重いと思うようになった。他に当直・外来用に何冊か本を持ち歩くのだけど、この際中身を整理しようといろいろ取り出してみた。

ちなみにアルゴリズムの問題としてKnapsack problemというのがあるらしい。

#2 What do I need?
何が必要か。結構難しくて結局よく使うものだけを残した。それでも結構な量になる。ポータブルDVDドライブなんてはっきり言って要らない。電子辞書も要らないかも(Smart phoneで検索できるので)。でもケーブル類と充電器は要る。結構使用頻度が高い。

ちょっと軽くなった。

あとは外来用の本。レジデントマニュアル類が数冊＋今日の治療指針+聴診器。CTの正常画像集等。はっきり言って今見るのは今日の治療指針、レジデント初期研修用資料 内科診療ヒントブック、当直医マニュアル、外来医マニュアルくらい。後はたまに参照する程度。

自分は外傷をメインで診療することはないけどカラー写真でみる！骨折・脱臼・捻挫は結構必要。縫合の本（通常あまり縫わない箇所や特殊の創で初期対応として何を使ってどう縫えばよいか）をたまに見ることはあるけど、他の本は意外と要らないなぁと思う。手技的なことはもう殆どしないので。ただ、もしもの時のためにそれ系統の本を自炊しておく必要がありそう。

持っていないけど、典型例を載せているCT画像集が欲しい。脳出血を間違えることは基本的にはないけど（稀にSAH→脳内へ出血みたいなのもあるけど）、●出血と自信を持って言い難い。多分被殻出血…みたいになる。あまり画質がよくなくてもいい。羊土社の正常画像と並べてのシリーズでも買うかな。

なんだかんだ言って画像がモノを言う世界なので外科系の当直用と内科系の当直用で持つ本を変えてもいいかもしれない。

#3 Cover 80% with 20% resources
80:20は結構いろいろな解釈があるけど80%は20%分でカバーできる、という。普通100%対応できる準備は出来ないので、切り捨てていく勇気が必要。それが難しいからあれだけど。

Something technical

#1 Read the slide
だんだん標本が少しずつだけど読めるようになってきた気がする。もちろん完璧とは程遠いけど、ある程度全体を見回しながら、大きく外すことは少なくなった(＝まだある)。

全体をだいぶ俯瞰できるようになった、ということは、言い換えればどこに穴があるのか大体見渡せるようになった、ということなのでしばらくはその穴を埋める作業になるのだろう。

そしてある程度穴が埋まってきたら、今度は精度を高めてvariationを知る、ということなのだろう。

#2 Evidence based pathological diagnosis
診断が揺れることがある。どっちでもいいんじゃないか、という気がすることも（high grade dysplasia vs well differentiated adenocarcinoma, 本当はきちんと区別しないといけないんだろうけどadenoma carcinoma sequenceを考えると線引きは難しい）。

その時に「僕の基準では…」「私の基準では…」という言葉をしばしば聞く。「自分の中での基準をもて」とも。

どこかではevidence based medicineという言葉が叫ばれて久しいが、ここでは立派なexperience based medicineが展開されているのかなと。そもそも病理診断自体が権威主義の傾向が強い（そうでもないよ、というかも知れないが困ったときのコンサルテーションはエビデンスレベルでいうと専門家のアドバイスレベル、ということになる）。免疫染色でだいぶ白黒つくけど、まだまだアナログな世界。

もちろんevidence based medicineに100%賛成することはないし、その逆もまたしかり。

#3 Two kinds of pathologists
Practical pulmonary pathologyに載っていたような。病理医は２種類に分かれるそう。ひとつは診断基準のこれとこれを満たしているから●●だというタイプと、ゲシュタルトを認識する、つまり全体を見てこれは●●と同じものだ、というタイプだと。

実際はゲシュタルトとクライテリアを両方とも用いて診断するのだろうけど。個人的に自分は病理診断においては前者のタイプだと思う（それは半分は経験が足りないから）。でも臨床においては半々くらい。英語においては完全に後者。

多分慣れればだんだん後者になるのだろう。もちろんゲシュタルト＝経験と簡単に片付けてはいけないのだろうけど。

#4 +α
さっき「先生、パソコンと医学と語学を除いた趣味ってなんですか」と言われてふと何もないなぁと思った。Phraseで要約すると、すなわちそういうことなのだろう。

組版とかレイアウトに興味があるとか言ってもふーん、と言われる。興味関心なんてものは所詮そんなもの。人と違うように思われても多分違うfieldに行けば、基準が変わるからもしかしたらその他大勢になるかもしれない。