2013年6月17日月曜日

Smartness

#1 Is Physical Exam still Effective?

最近身体診察が御座形になってきたなぁと思う。結局心エコーするし…、結局Xp, CT撮るし…という安心感からかどうしても手を抜きやすい。

手を抜いてしまう一番は胸部の聴診。

心音なんて服の上からじゃあ十分には聞けないけど、まぁ若い女性だとわざわざセクハラといわれるくらいならそれでも良いかなぁと思ってみたりする。

薄手の生地であれば問題ない(主観)。でもブラジャーに関しては、本当にまじめに呼吸音や心音をきこうとするときには外してほしい。ただでさえ厚い胸で聞き取りにくいのにブラジャーで擦れたら、聞こえる音も聞こえなくなってしまう。

後、今の教科書に記載されている身体所見は玉石混在であまり意味のないものから、かなり特異的なものまで含まれている。Evidence basedということでマクギーやJAMA等の文献も出てきはいる。本当に価値のある身体所見だけを残して、前時代の感度、特異度も乏しいものは一掃してほしい、と思う。

#2 Cost effective or Court effective?
身体所見を重視すればコストが安く済む??

ただ、実際問題、交通外傷の患者さんに対してどんなに丁寧に診察をして骨折の有無を判定した所で、レントゲン一枚以上の価値はない。身体所見はどうしても再現性に欠けるし、判定者の経験に大きく依存するため、客観性の担保が難しい。

身体所見が診断の根拠になりうるものもあるけれど、多くの病気では他にも診断基準が用意されている。

そういう意味では裁判を想定すると、血液検査や画像検査などをもっと重視すべきだ、ということになる。

#3 Physical Exams is STILL important.
とまぁ、身体診察に対して否定的なことを述べたけれども、それでも必要。大動脈弁狭窄症は心エコーですぐにわかるけれども、症状がない人に対して心エコーをしようというモチベーションは普通わかない。

#2でも述べたようにinterobserver / intraobserver differenceが比較的大きい身体診察は確定診断ではなく、スクリーニング・疾患のフォローで、differenceが比較的少ない血液検査やCTで確定診断で、という風にうまく住み分けた教科書があればいいと思う。

ただ、それは伝統的な医学を否定しかねないものだけど。

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