症例子ちゃん is on the way

 

以前作りかけてそのままにしてた症例子ちゃん、最近また作り出してその勢いで最後までとりあえず完成。

一度作ってみたものの、すべてを一つのプログラムの中に納めるという強硬手段に出たために、途中から何がなにやら分からなくなってしまって最後はうんともすんともいわない始末。

その反省として、デザインパターンをちょっと勉強してそれを使ってみようと思ったものの、実はよく分かっていなくてなんとなくオブジェクト指向な感じですべてクラスからインスタンスを作るようにしたため、途中で行き詰まり。

そこからさらに反省して、最初から最後まで絶対に必要なものはstaticにしてそうでないものと厳密に分けた。

それとoutputを強化して退院時サマリーなんかをボタン一つで出せるようにしたり。

あんなこんなしているとある程度実用的なソフトに仕上がった。

ただ、原因不明のエラーと結構不親切な仕様もまだあるのでそれを使い込みながら改善していくのが課題。

雑多感

咽頭痛

よく咽頭痛を訴える患者さんにアスピリン（禁忌の場合はアセトアミノフェン）を出す。

咽頭痛なんて適当にしてりゃそのうち治るし、そもそもアスピリン効くのなかなぁ、、、、と思っていた。

でも実際に自分が咽頭痛（おそらく風邪）になってアスピリンを飲んでみると、確かに効く。

そして風邪はそのうち治るから、次第に良くなっていく。

咽頭痛がいかにquality of lifeを損なうのかと、やっぱり病院で貰った薬は効くわ、というありきたりな結論。

自分が出すすべての薬についてそういう経験をするのが望ましいのかもしれないけれども、実際は無理。


将来の進路その2

色々考えた中で麻酔科経由病理行きの件。

麻酔科標榜医っていうのは外科や集中治療を目指す人は（麻酔科志望でなくても）登竜門として持っている人が多いらしい。

そういう方面で探してみるとなんか見つかるかもしれない。

ゼロ学占いによれば

順調に進んでいた物事が停滞し、さまざまなトラブルに悩まされる年です。あなたの自由奔放さもなかなか周囲に理解してもらえず、型にはめられてストレスが溜まってしまいそう。時には流れに自分を合わせる努力も必要になります。何かと体調を崩しやすい年なので、無理な頑張りは禁物。もともと体は強くない方なので、休息も充分にとれるよう調整して。今年は物事の進展を求めるより、静かに時を待って力をたくわえた方がベター。焦って事を進めようとしてもうまく行かず、かえって積み重ねをフイにすることになります。交通事故など不慮の事故にも注意が必要。幸い金銭には困らないので、趣味に時間とお金をかけてリフレッシュするのもいいでしょう。

らしい。当たってるじゃん！と思う。

というわけで趣味に時間とお金をかけることに。と言ってもそんなにお金のかかる趣味はないからなぁ。。。

診療の荒さ

自分ではちゃんとやっているつもりなんだけど、10分後に「あーすれば良かった」と思うことがしばしば。多くは業務が円滑に進むかどうかに関することでそれをやらなかったことで実害が出るわけじゃないんだけど、なかなか思うようにならない。

教科書的なことと実際的なこと

教科書を読んで勉強している（つもり）だけど、実際の今自分がやっていることと教科書に書かれていることの乖離がはなはだしい。もちろん施設間の違いも考慮に入れなくちゃいけないんだけど、なんかそれ以上の差がある気がする。

結局はexperience based medicine

エビデンス、エビデンスと言っても、大規模なRCTなんかでやって初めて「差がありますねぇ」なんていうのは差を実感しにくい、というか実感できない。

例えば脳梗塞急性期では収縮期血圧を220mmHg以上で降圧を考慮すべき、というのがエビデンスなんだけど、血圧210mmHgの人を「まだ大丈夫ですよ～」という自信はない。

もっとも今の自分にはそれを吟味して判断するほどの実力は備わっていないんだけど。

保険医講習会+...

ma: 今日の保険医講習会は退屈でしたねぇ。

hirokickman: 退屈というよりも、寝てても誰も注意しなかったのが残念。指導医が「講習会は寝ている人がいたら『起こせー！』って文句を言われるから一応起きておけ」と言われてとりあえず起きてたけど終わってみればなんだかなぁという感じ。

ma: 結局何の意味かわからない会だったような。

hirokickman: そう。保険診療の重要性を説くのは分かるんだけど、保険診療をする前に言って欲しかったなぁ。仕事をしだして数ヶ月たって言われても今更どうしろ…というところがある。

ma: 結構友達もいましたよねぇ。

hirokickman: F県全体の研修医（四百人くらいって言ってたなぁ）が集まってくるからねぇ。友達を見たけど、やっぱり変わってなかった。

ma: そりゃあ一二カ月で変わったら恐ろしいですよ。

hirokickman: まあそうなんだけど、小学校から別の中学校に行った時に、夏くらいに久しぶりに会った感じって違うでしょう。医者になったんだからそれくらいの違和感はあってもいいのかなと思っていたけど、やっぱりそのままだったね。もちろん友達から自分もそのままだと言われたけど。

ma: 結局そのあとはすぐに帰ったんですか。

hirokickman: まあね。とりあえず丸善に寄って物色はしたけど、そんなにしょっちゅう行ってもしょうがないしね。たぶん都会の病院に行っても自分がそんなに遊ぶところなんて意外とないような気がする。

ma: それじゃあまだまだ幅は広がりそうもないですね。

将来の進路etc

昨日は麻酔科の先生と一緒に話しをして、将来のプランを考えてみた。

1. 病理にそのまま進む
2. 内科を一年間やって認定医の資格を取り、それから病理に進む
3. 麻酔科を二年間やって標榜医（±認定医）の資格を取り、それから病理に進む

最初は2案を考えていたけど、麻酔科の先生と話をして3案も悪くはないなと思ってしまった。3案で行くと、

26歳：臨床研修終了
28歳：麻酔科研修終了、標榜医の資格取得
（大学院に入ったり入らなかったり）
32歳：病理専門医資格取得
33歳：細胞診専門医取得
（卒後9年で一人前？）

資格を軸にして経過を追うと、まぁこういう具合になる。多分この状況まで行くと、とりあえず当直のバイトでも何でも自分のやりたいことはたいていできるようになると思う。

じゃあその後どうするのか？

どうするんだろう…。

雑多感

★BLS

うちの病院は救急病院を謳っているにもかかわらず、ACLSとかBLSとか救急の資格を持っている人がほとんどいない。

もちろん資格なんてただの箔で、あってもなくてもそう変わることはないんだろうけど、でもやっぱりないよりあったほうがいい。

というわけで、半強制的に受けに行かせられたのだけれども、BLS云々よりも業務をほったらかしにして博多まで行けるというのがとてつもなくうれしい。

結局AHAのBLSはすごく教科書的で、頭部後屈顎先挙上をするときに顎を三本指でかけたら「そこは二本です」と言われた。

他にも乳児では心拍数60回/min未満は心拍なしとして胸骨圧迫をスタートするのだけれども、60回ならよしとか。

これがおっさんだったらいらっとするかもしれないけど、きれいだったらよしとしよう。

★本探し

BLSが終わった後に博多の本屋さんに行って本探し。

学生時代と違って本屋さんでまったりするような時間がまったく取れない（場所もない）ので、この時間を幸せに感じる。

結局最近趣味で数学の大学入試の問題を解くときに公式を忘れるので公式集、脳外科のオペ適応などがまとまった脳外科のマニュアル、当直医マニュアルを購入。

結局当直医マニュアルは（学生時代はこんな本がどうして売れるんだ？と思っていたけど）今読んでみると非常に良くできた本。

これさえあれば何とか戦える、そんな気にさせてくれる。

ただ、弱いのが不定愁訴。

★飲み会

うちの病院とF大学の学生と飲み会をした。

F大の学生はすごくノリが良くて話がしやすかった。

相当盛り上がったのでもしかしたら病院見学に来てくれるかもしれない。

もし来年自分の下に付いたらちゃんと指導できる自信はある。

いつくるとも知れない将来の後輩のためにちゃんと勉強しておこう。

はじめの第一歩

色々なマニュアル類はたくさんあるけど、どれも実際の患者さんを目の前にして「こうしたらいい」という答えを教えてくれるマニュアルは少ない。

患者さんは色々いるけれども、でもアプローチやその考え方は多分straightforwardなはずでよく分からないブラックボックスの思考回路を通った後の軌跡を追っているからなかなか指導医レベルの思考回路まで到達できない。

分かったと思ったらまた間違える。

それの繰り返し。

今読んでいる、腹部CTの本とかICUブックとかよく分からないけど、読んでる。

これが意味があるのかよく分からないけど。

今週の誤診その後

結局その患者さんはやっぱりお腹が痛くて翌日再受診。

もちろん虫垂炎の診断が下って緊急オペ。

罪滅ぼしじゃないけど、オペの観戦。

なんだかんだいって良かった。

ちなみにその人は最初の受診時血液検査をしていなかったけど、入院時に血液検査をしたら白血球もCRPもあまり上昇してなかった。

もちろん画像は誰が見ても虫垂炎なんだけど（医師国家試験に出てきそうなレベル）、血液検査の結果が分かっていればもっと悩んでいただろう。

今週の誤診

腹痛→アッペの見逃し。

CT撮ってなくて見逃したのならまだ分かるけれども、CTまで撮っておいて見逃したのならどうしようもない。

言い訳だけど、病歴からdistractorがたくさんあってそれを考えていたらそこまで気が回らなかった、ということ。

でも結局は見つけられなかったわけで。

その患者さんはおそらく別の病院を受診してappeと診断されているか、家でお腹痛いなぁといいながらいるのかどっちかで多分誰かが電話してるだろう。。。。。

なんか問題集に良く出てきそうなネタだけど、自分で間違えると非常に痛い。。。

Rigid framework

夜間外来をやっていて思うこと。

まだ初心者だけど、でもCTや腹単は何とか読める。

夜間外来の究極的な目標は

• 緊急を要する疾患をr/oすること
• 症状をとりあえず取ること

なんだけど、きちんと臨床経験をつんでいない自分にとっては一つ一つが大変。

二年生を見ていて思ったのは、彼らが、例えば腹痛ならどういう鑑別を挙げてどういう検査をしてどういう異常が見られたらどういう処置をして帰すか入院させるか、ということをうる覚えではなくきちんと知っていること。

一つの所見から何か怪しそうだなぁ…CTでも撮ってみるか…くらいのノロノロ、違う言い方をすれば後手に回った診察では効率が上がらないし、そもそも患者さんのためにもならない。

そういうところでは学ぶべきことが多いなと思った。

今日の教訓：See patients aggressively.

Sunday noon

日曜の昼は基本的に自由。

朝患者さんの見回りをして、それで開放。

なんだけど、今日は当直なのでちょっとブルーだけど。

ちゃんと勉強しようと思うんだけどなかなか上手くいかない…。

眠たくもないけど、体力の消耗もしたくないというある意味身動きの取れない状況。

だいたい脳外科には慣れてきて、もちろん分からないことはたくさんあるけど。

でも救急対応は（慣れとはいえ）知らないことがたくさんありすぎて怖い。

上の先生がついていてくれることもあるし、忙しくて「先生とりあえずよろしく」なんてこともまれにだけどある。

そういうときが怖い。

To those who read this blog

こんにちは。

元気にしてます。

とりあえず。

少しずつできる事が増えて、医者としてのstartはsoft landingかな。

いや、soft take-offか。

とりあえずduty以外で今するべきこと

• 寝る
• ご飯を食べる
• 本を読む

It is a very simple life.

Everything is mysterious

大動脈解離の患者さんがいて、確かに最初はのた打ち回るように背中を痛がってたんだけど、尿管結石かな？と思いつつ、それでCTに行って、（上級医は胸部腹部CTをオーダー）上から順に見ていて、動脈がぷくって膨れ、二層構造になった時点ではい確定→緊急オペ。

多分尿管結石を疑ってCTを撮っていても同じ結論にたどり着いたのかもしれないけど、自分の中で大動脈解離はすごく下の方にあった。

こういう行き当たりばったりじゃなくてちゃんとsystematicなapproachがあるはずで、実際にそういう本もたくさんあるんだけど、どれもイマイチ実用的じゃない気がする。

そういうきちんとした診察をするrole modelがいればいいのだけれども、正直よく分からない。

From stable to unstable

早く言えば失敗したわけで、もちろんこの時期の失敗と言うのはちゃんと指導医がそばにいるからなんてことないわけだけど。

でもやっぱりなんか凹む…。

間違っていたわけじゃないんだけど。

患者さんにとっては同じ医者なわけで、なんだか申し訳ない…。

といっても何も始まらないので結局何かするんだけど。。。