Medical practices.

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Schiller法についての検索が多いみたいなので一言。

爪母が露出した時の縫合の方法の一つで

0. 指の麻酔（お好みの方法で）。これ重要。結構痛いので。
1. とてもよく洗う（麻酔してからでないと十分に洗えない）。
2. 爪母（根元の白い部分、柔らかい）の脱臼を本来の位置に戻してから、18Gの針で横並びに2ヶ所穴を開けて（図でいうと青い○）それぞれから糸を通して爪母が刺さっている皮膚と一緒に糸をかける。（言葉で説明するのは難しいけど、まず一箇所目の穴を通して皮膚と一緒に糸をかける、その後糸の反対側に針をつけてもう一箇所の穴を通して皮膚と一緒にかける。すると1本の糸で二箇所縫ったことになる。その糸の両端を結ぶ（赤く塗りつぶしたところ）。ちょうど四角形のようになる）
3. 個人的にはゲンタシン軟膏→（±トレックスガーゼ）→ガーゼ
ちなみに文献的にちゃんと調べたわけではないのであしからず。末節骨の骨折がある場合は特に適応あり。別の先生に習ったやり方は糸を2本使ってそれぞれで結ぶ（2本の線が並行する感じ）やり方もあるみたい。「新しい創傷治癒」のやり方だと爪を可及的に除去しているみたいだけど、どれが一番正しいかはわからない。 

相変わらず検索が多いので（昔の自分みたいに）みんな困っているのだろう。だから文献的に調べようと思ったけれど、Schiller法について書いてある参考書が見当たらないorz多分自分の探し方が悪いのだろうけれども、例えばhttp://www.ncemi.org/cse/cse1003.htmやマイナーエマージェンシー（http://www.ishiyaku.co.jp/search/details.aspx?bookcode=731220）に書いてある方法はかなり端の方で縫ってある。要は爪床部の固定が十分であればよくてあまり縫い方にはこだわらなくて良いのかもしれない。 

ちなみにマイナーエマージェンシーはかなりおすすめ（別に自分には一円も入らないけど）。内容はアメリカン過ぎて若干日本と乖離するところもあるけど、「ってかどうすんのこれ？」みたいな普通のマニュアルから外れる内容も書いてあることが多い（だから＋α的な本）。

さらに検索が多いのでちょっと絵を追加

# Recent practices.
最近診た症例集。と言っても臨床のだけど。

個人情報を含まないように、また症例をわかり易くするように若干つくり話を交えながら勝手に書いていく。

Case 1 爪が剥がれた。
60歳くらいの男性。農作業中に機械の刃に指が当たって右示指の爪が剥がれて受診。
ポイント（他にもあるだろうけれど、とりあえず）
・まずは予習
http://www.wound-treatment.jp/こういうサイトを見る。

・爪母が見えているか
大した経験じゃないけれど、派手に指が切れたとき（でも腱までは折れていない）時は爪が剥がれて爪母が丸見えのことが多い。そうでなければステリストリップ（ロイコストリップ）でくっつける。後は時間が解決(次が生えてくるまで)。

・傷はどれだけ深いか
とりあえず腱が切れていようがいまいが縫っちゃうことが多いが、その後のフォロー（翌日に必ず整形外科or形成外科）は忘れずに。

・骨折の有無を確認
今回は受傷機転からなさそうだが（強打したわけではないので）、でも末節骨骨折がないとは言えない。というわけで

・出血しているかどうか
指はどうしても出血が多い。なので止血の処置が必要。多少のoozingくらいなら圧迫とソープサンでなんとかなるけれど、駄目なら無理せず送る。

とまあ確認。結局この症例では爪母がバッチリ見えており、腱鞘は切れていない、骨折もレントゲン上なさそうで出血はじわり程度。なので

「局麻（Oberst麻酔＋流行りの？http://kekimura.blog.so-net.ne.jp/2008-12-29）→水道水でよく洗浄（農作業の機械は汚いから）→爪の位置を正常な感じに戻してから爪を18Gの針で穴を開けて縫う（コの字型に縫ったりするらしい→Schiller法で整形外科の本を見てね）→残りの皮膚もずれているところはなるべく縫う→ソープサンでグルグル巻いて翌日の外来へ」

ちなみにこの糸を取る時はすごい痛いらしい。あとさっきの創傷治癒のページだと骨折がなければ戻さなくてもいいのではと書いてある（骨折がある場合は爪甲が固定されていればシーネ代わりになるということ）。。。

Case 2 擦りむいた
60歳くらいの男性。 外出中に階段を登ろうとしてこけて手を擦りむいて受診。
ポイント
・傷の深さ
大体表皮剥離くらいだと思うけれども、たまに深いことがあるので要注意。

・感染徴候の有無
要するにGolden hourを過ぎているかどうか。教科書的には外傷後6～8時間以内であれば一次閉鎖（縫合）が出来るとされているらしいが、あまり考えたことがない。たまに2日くらい経ってから来る人もいるけれど、それで感染が認められなければ、あまり気にする必要はないのでは？と思う。一応何かあってはいけないのでGolden hourを過ぎた場合はよく洗浄して翌日に持ち越すようにしている。ちなみに感染徴候は腫脹・発赤・発熱・疼痛（・機能障害）。これらがないことを確認する。

・人、猫、犬
これらの咬傷の場合はかなりmiserableな転帰をたどる。なのでこれらでないことを念を押す。これらの場合は本に書いてある通りで抗生剤div/PO, 何もなくても切開。翌日必ず受診させる。直後なら小さい傷というくらいかもしれないが、翌日には腫れてくるはず。

この症例は受傷後比較的早く来た（2時間くらい）だったのと縫うほどではなかったので

「キシロカインゼリーをガーゼに落として患部に当てて十分→歯ブラシを使ってゴシゴシよ～く水道水で洗浄（この時に傷の深さを確認）→デュオアクティブ（なんでも良かったんだけど）を貼付」し明日の外来を受診。

理解のある人であればデュオアクティブを渡して自分で1日ごとに交換して貰う。

気をつけること
・麻酔をしてあげる：キシロカインゼリーなら痛くないし簡単♪
（正常の皮膚だと塗りこんでも全然へっちゃらなので以前自分の口腔粘膜に刷り込んでみたけど、歯医者さんの麻酔みたいに感覚がなくなった！）

・ゴシゴシ洗う：泥が沈着して刺青みたいにくすむので
・若い女性の顔など：治った後に日焼けすると色素沈着しやすいので日焼け止めクリームを塗ってもらう（基本的には本人の気が済むまで、上記の創傷治癒の受けおり）

Noodles in the desk.

#1 Stockpiling.
またいつ起こるか分からない地震に備えてお茶やレトルト食品を買いだめしようとスーパーへ行く。

実際は買っていた飲み物や食べ物がそこをついたから補充しようというだけ。

店を選べばまあまあ安いことに最近気づいた。

#2 Repurchase.
今日「当直医マニュアル」と「外来医マニュアル」と「症状の基礎からわかる病態生理2nd ed」をお買い上げ。

いずれももともと持っていた本だけれども、新しいのが出たので更新。

ぱっと見る限りはそんなに変わっていないように見えるけれど、高血圧や糖尿病などのガイドラインは刻一刻と変わっている（はず）。GLP-1受容体作動薬やDPP4阻害薬の位置付けは一般医向けのマニュアルにはまだ登場していない感はあるが。

まぁ正直そんなに安い買い物ではないが、仕事への投資と考えれば安いもの（たぶん？）。

ついでに言うと検査値ベーシックレクチャーも購入。「検査医学なんて医者のやる仕事ではない」と考えている人も少なからずいるかも知れないが、でもやっぱり医療行為の要というか基本というか。データを読み取ってどうこうするのはあまり望ましい姿とは言えないかもしれないが、それでも、やっぱり重要。

内容的に目新しい物があるわけではないが、将来的に看護学校や検査技師の学校で講義を受け持つことになるかもしれないのでその時のために勉強。

#3 Go to Rogers.
福岡ではかなり存在感を出していたロヂャース。現在は「ルミにエールを！」というキャッチフレーズのもとルミエールというお店にのれんを変えたが、安さは相変わらず。

ところが関東にはロヂャースしか無い。歴史的な経緯を考えれば福岡はのれん分けでこっちが本家というべきか。というわけで本物のロヂャースに行ってみようと思う。

…

行ってみた。福岡のルミエール（旧ロヂャース）とは雰囲気がだいぶ違うけれど、あの安さ、あのウキウキする感じは同じものを感じた。

昔は「安い＝生活に直結する」という概念だったが、今では≒くらい。ベクトルが同じ方向を向いているくらい。

ただ三つ子の魂なんとやらで足がどうしても安い方へ向いてしまう。

ただ親の教育か？ちゃんと製造者や製造年月日は見るようにしている（極端に安いものには中国産や韓国産が多い、別に悪いわけではないのだが、少し安全面に不安があるのと、味が日本のものと違うのであまり好きになれない）。

Weekend.

#1 Short trip
最近実家に帰った。故郷はまあまあいいところで、というか何も変わっていなかった。

もう離れて2年以上経つわけで、「よそよそしさ」というのがあっても良さそうなんだけど、そこにあった風景はつい昨日いたかのような錯覚に襲われた。

もうちょっとゆっくりしたかったけど、その後福岡に行ったりドタバタして戻った。

#2 Rare cases
最近見る症例は結構特殊なのが多い気がする。

癌でも化学・放射線療法後でいったいどこに癌が…？とかdouble（いやtripleか？） cancerだったり。

自分がわからないだけ、というのも結構多いけど、上司の先生達も結構頭を捻ることが多い。

「っていうかそんなの俺が分かるわけ無いじゃん！」

と言ってみたりするが、くじを引いた以上最後まで（形だけでも）診断を書かなくてはいけないということ。

嬉しいのか悲しいのか分からないけれど、毎日バラエティに富んだ症例がある。

#3 Short trip2
#1の旅行では最初に高速バスを使ってみた。夜行の高速バスは人生で初めてで寝れるかどうか不安だったけど、結局微妙。

色々下調べをしてグッズは揃えておいたからまあバッチリなんだけれど、それでも家で足を伸ばして寝る状況からすると程遠い感じ。

値段的にも場所によっては飛行機と大した違いが無かったりもするので（それならバイトを1回増やして…？）、まあ次はなかなか使わないかな。

ただ、超リッチな高速バスもあるらしく、それはやっぱり値段が高い。 快適らしいけれど、それならそれで普通に飛行機＋宿でいい気がする。

#4 Focus on.
最近また英語の勉強を始めた。

なんか最近じゃないけれど、体調があまりよくないので昔の生活に戻してみようと。

年をとると前と同じような生活を送ることが出来るわけではないけれど、それでも気楽にできることをまた始めてみようかと。

雑多感

#1 Relationship.
最近夏休みをとった。休む前に上司に一言「休みます」と言わなくてはいけなかったらしい。なんかちょっと怒っている（た？）そうな。

そういえば標本にも赤字で「免染は休み前に出しておく！」なんて書いてあったし。自分には直接言ってこなかったが「なんか怒ってそう…？」というのは伝わってきた。

休むことは前々に言ってあって基本的に目のつく予定表には休みを書いてある。わざわざ言わなくちゃいけないものかと思っていたけれど、（基本的に自分はまだいてもいなくてもいい存在で、いないと全体が困る、ということはよっぽど特殊な事情を除いて、ない）やっぱり言わなくちゃいけないみたいだ。

そこで追い打ちをかけるように隣にいた先生が

「先生は最近評価が下がっているからねぇ～」

と宣う。それ言っちゃいけないって（笑）まあ何もできない人に過剰な期待を抱かれていたのが現実に戻っただけだとは思うけれど。にしてもびっくりした。素でこういうことを言っているのだとするとこれは対人関係にかなり問題が出そうだ（上司に休み前に一言言わなくていいの？というのは無しでね）。

#2 Autopsy, Biopsy, Cytology.
なんと来月から解剖当番に入る、らしい、一人で。まだ数回した執刀したことがないのに（それも結構補助がありながらで）。

この前の自分が休んでいた時に決まったとのこと。おいおい。前の話では「あと数回したらポイントだけ見に来るようにする」と言っていたのに…。

そして先日にはとある先生から「先生、生検とかは見ないの？もう半年も経つのに…」と言われる。「よく分かりません」と答える。

研修医の教育に関して上司は上司なりの考え、他の先生は他の先生なりの考えがあるようで、「これまではこうしてきた」とか「自分がこうだったときはこうしていた」なんて言われてもどうしようもない感じ。

だから最近は何も考えないようにしている。ネットで色々検索するとなんか色々頑張っている人もいるみたいだけど、例えば10年間病理をやって生検を一度も見ずに過ごすことはないと思う。

というわけでしかるべき時が来ればその時に診ればいいのかな、という結論。

ちなみに「生検は…」と言ってきた先生に「細胞診は？」ときいたら「それはもっと後でもいい」とのこと。