2011年12月26日月曜日

雑多感

#1 IT in diagnostic pathology
病理と臨床12月号の特集は「IT活用による次世代病理」について。

パラパラとしか読んでいないけれど、興味がある内容は次の3つ。

1. バーチャルスライドによる診断について
2. スライドのコンピュータによる自動診断
3. 診断の文章の自然言語処理による解析

1. いずれはバーチャルスライドになっていくのだろうと思う。今の仕組みではスライド作成→バーチャルスライドに取り込む、というステップが必要で、一枚あたりの容量が非常に大きいことが難点な気がする。ハードディスクの容量は年々倍々ゲームになっているが、データ蓄積上の不安はある(電子カルテは文字ベースなので多分そこまで容量は食わないと思う)。

あと今のバーチャルスライドは厚みの違うスライドの場合途中で焦点がボケてしまう。ボケた焦点はどうやっても直らない。特に倍率を上げた時にそうなる。

2. これは結構難しいと思う。心電図の自動診断機能よりも遥に難しい。病理医の間での診断が異なることや「診断が出来ない」というシチュエーションをどういうふうに理解するかなど課題は多いと思う。研究ではリンパ節を掲げていたけど、基本的には正診率100%でないと診断として信用出来ない(人間で100%を求めるのは無理だけど、ミスをしない前提の機械が90%では全く使えない)。

3. 診断の文章は結構人によって好みがあるからなかなかこうとは言えないような気がする。例えば臨床での「咳、鼻汁、咽頭痛」は風邪を意味するものかもしれないし扁桃炎かもしれない。いずれにせよ咽頭痛と書くことが多い。しかし病理診断の場合は所見を書く際にはかなり診断を意識する。悪性の場合は悪性っぽく(多形性で多数の核分裂像をみる細胞が...)、良性の場合は良性っぽい(異型の乏しい上皮が被覆した...)書き方をするのでこれを解析して意味があるとすればこの病気の時はこういう所見を探したほうがいいよ、というsuggestionくらいか。

パラパラと読んだ範囲では「バーチャルスライド以外は病理診断に寄与する可能性は低い」という結論で本質的に病理診断に必須となるためには数ステップのinnovationが必要だと思う。

余談だけど、症例のデータベース化は重要。教育的にも研究的にも(実際の診断には???だけど)。

#2 Medical practice in the extremely restricted environment
前の病院が基本的にはなんでも自分のところでやってしまう(転院するのは膠原病関連くらい)、相当アクティブな急性期の総合病院だった。

なのでレントゲンや検査は基本的に24時間迅速に出来る(総合病院にとっては必要不可欠、例:脳梗塞のtPA使用など)。

ところが今は当直なんかしているとその逆で「送られる側」から「送る側」へと変わった。もちろんそれに連れて給料も上がったけど、正直変な話。苦労している人よりしていない人の方が給料が高いなんて。。。(今は自分は恵まれている方なので文句は言わないけれど)

以前は「送る側は楽だよなぁ、ちょっとSpO2が下がれば『肺炎疑いです』なんて言ってそのまま丸投げできるんだから」と思っていた。

まあ実際そういうところもあるんだけど、送る側からしたら断られた時のどうしようもなさは半端ない。

家族には「転院します」といって交渉しどこもダメで結局自分のところでみるにしても「転院はどうなったんだ?オタクで見れるのか?」といわれれば返す言葉もない。

基本的に転院させる場合はマージンを見て( 今の状況だとうちでみれそうだけど、あまりひどくなるようだったら無理だな。早めに送ろう)判断するわけだけど、その塩梅を伝えるのは(家族にも、搬送先の病院にも)難しい。

病院といえども様々。

悪くなったら転院搬送をする、でも転院先は自分で探して、と。レントゲンも撮れず心電図すらとれなくて測定できるのは血糖値くらい。基本的にはDNRの高齢者が多いから問題ないそうだが、こういう病院は怖い。

これを病院→老人ホームと置き換えたら普通じゃないかと思うかもしれないが、老人ホームと病院に求められる役割は違っていて訴えられたら確実に負けそうな気がする(検査も出来ないような診療環境で何かあった時に病院が守ってくれるとは到底思えない)。なのでこういう病院の当直はなるべく避けるようにしている。

いろいろめぐって今はまぁなんとかそれなりの条件下で仕事をさせてもらってるけど(去年の今頃思い浮かべていた状況と似たような、違うような)。

#3 Vanity of test taking
久しぶりにTECOMのホームページを見た。別にTECOMでバイトをしようというわけではない。

(たまに予備校で教える医師がいるけど、給料そんなにいいのかなぁ?と思う。有名講師になればそれなりなんだろうけど、普通の医者であればcost performanceから言って、明らかに外勤をやっている方が儲かるような気がする。。。)

受験前は隅から隅まで見てたけど、今ではふ~んと流し読み。

104回は必修が難しかっただのTECOMの模擬試験やターゲット講座は良かっただの。まあ結局変わらないのね、と言ったところ。

試験が終わって数年経てば「結局医者をやっていくのに必要なスキル」は国試の目指す方向性とはズレていることがよくわかる(国家試験-超レアな疾患+社会的な要素等)。

自分はいわゆる受験世代で幼稚園受験からしたみたいだけど(さすがに記憶はない、小学校受験はかろうじてあるけど)、結局まぁそんなものか、という印象。「すごく重要だった」とも思わないし、かといって「すごく害だった」とも思わない。

次生まれ変わってもやりたいかといわれれば「やってもいいかな」という程度(ただ、今の立場があるのも受験産業のお陰なので足を向けて眠れはしない)。

試験は受かってしまえば途端にモチベーションがなくなる。いわゆる燃え尽きなんだろうけど。でもずっと試験でも途中で脱落してしまう。いわゆるドロップアウトなんだろうけど。

自分はどちらかというと、、、(燃え尽き+ドロップアウト)/4くらい。ヤル気がないわけじゃないけど、やっぱりそんなにない。ただ次にヤル気が出た時のためにコツコツとすることはしているだけ、という感じ。

2011年12月23日金曜日

Common diseases.

色々な症状で病院を受診するけど内科系で一番困るのが腹痛。これはどうでも良い腸炎から消化管穿孔、尿管結石、また肝癌の骨転移だったり。痛みの部位によって鑑別診断が異なるんだよと言われても虫垂炎なんか心窩部→右下腹部へ移動するし、内科系の医者は(自分もそうだけど)婦人科疾患は結構弱い。軽症っぽい中に重症が、重症っぽい中に軽症が混ざっているからホント難しい。

一方簡単そうに見えるのが風邪。「風邪は診るのが簡単♪」という人と「風邪は本当は一番恐ろしい病気」という人の二種類いるような気がする。前者は内科以外の先生、後者は総合診療や感染症を専門or得意にしている先生に多い印象。

# 風邪症候群
http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/guideline2009/01-1.htmlやuptodateを参考にしつつ。

#1 風邪はウイルスによるもの
抗生剤が有効なのは細菌感染に対してであってウイルスに対して「有効な」薬剤があるのは自分の知っている限りではHBV, HCV, HIV, HSV, RSV, インフルエンザくらい(忘れたけど後少しあるかも)。

一方風邪の原因ウイルスとして最も多いのはRhinovirusでCoronavirus, Influenza virusと続く。

インフルエンザ以外は特効薬が無いので端的に言えば「勝手に治るのを待ってください」というほかない(ちなみにインフルエンザでも合併症のリスクのある人以外は必ずしもタミフルやリレンザ、イナビルを処方する必要はない→けどまぁ処方する)。

#2 感染経路
くしゃみ鼻水の水滴からかと思っていたが、uptodateによれば一番は手からの感染が多いそう。なので手洗いは非常に重要(インフルエンザの場合はくしゃみ鼻水の水滴からが一番多いとのこと)。もちろんすでにかかってしまった患者さんに言ってもしょうがないところがあるが、少なくとも次の感染の予防を啓蒙できるはず。

#3 潜伏期
24~72時間程度とのこと。ただ、これはあまり意味が無い。食中毒と一緒で毎日同じ物を食べているわけではないので症状が起こってもどれが原因だったか推定が困難。仮に推定できたところで治療法や予後に大きく関わるのはそんなにない(例外:O-157等)ので普通はあまり気にしない。

結局聞くとすれば「人ごみの中に行きましたか?」とか「ご家族や普段行かれるところで風邪を引いたり熱が出たりした人がいますか?」とかその程度。

ちなみにシーズンでインフルエンザが近くで発生していればそれは極めてインフルエンザの可能性が高くなる。

#4 症状・所見
一般的な風邪症状・所見は自分は気にしていない。鼻水があったりなかったり。喉も痛かったりそうでもなかったり。熱もあったりなかったり。ただし次の症状はしっかり聞く。

喘息発作の有無:何でもない風邪であっても喘息の既往があれば(最後の発作が数年前であったとしても)喘息が再燃する可能性がある。今も発作があるなら重症化する可能性がある。そういう場合は必ず胸の音を聞いて発作の有無を確認する(非常に軽度の発作だと本人もあまり意識しないこともあるので)。ちなみに喘息のwheezeは呼気終末を聞く。
扁桃炎の有無:扁桃が腫大し白苔(ヨーグルトのかすみたいなの)が付いていれば溶連菌等かEBVの可能性。抗生剤の有無はCentor criteriaで迅速検査をして決定する、らしい(面倒だから自分はあまりしないけど)。EBVの伝染性単核球症であれば初回感染(基本的に二度とはかからない)、腹部膨満(肝脾腫)などがある。分かりにくければ血算分画を見る。EBV感染にペニシリン系の抗生剤を出すと皮疹が出ると言われているので鑑別がめんどくさければ自分はジスロマックかクラビットを出す(感染症の先生が憤慨しそうだけど)。
咳の強さ:咳喘息の可能性とマイコプラズマ肺炎の可能性(あと考えたくないけど百日咳、そして結核、たまに流行る)。まあいろいろな考え方があるけれど、診察室でゴホゴホ言っていたら十分咳が強い(みんな咳が出るとは言うものの診察室ではほとんど咳をしない)。マイコプラズマ肺炎は小児で多いけれど、成人でもいる。結構しつこい咳、抗生剤(大体クラリスかジスロマック、クラビットでも良い)を飲めば数日でかなり改善する。咳喘息やマイコプラズマにメジコンやコルドリン(鎮咳薬)を出しても効かない。
呼吸苦の有無:扁桃の腫脹が強ければ気道を圧迫する可能性がある。後は急性喉頭蓋炎ではっきり言って見たことがない。明らかな予兆があれば(首元でヒューヒューするとか明らかな息ができなさそう)耳鼻科に行ってもらう方が無難。緊急的に気管切開をする必要があるけど、ふだんやらないことを緊急でできるわけがない。
悪寒の有無:体温は見るけれどあまり重視しない。しかし、その診察時点で悪寒があればこれから体温は更に上がる、少なくとも下がりはしないと言える。
経過の長さ:一週間以上も症状がずっと続いている、もしくは前医で風邪と言われたが治らないのでやってきた、という人はそれだけで採血と胸写の適応が十分あると考える。


#5 風邪と何を間違えてはいけないのか
はっきり言って「風邪」の症状の時点でほかの病気と100%鑑別を行うことは不可能と思う。色々な病気が「初期は風邪症状」なんて書いてあるし見分けがつかない。

じゃあ何が出来るかというと患者さんに典型的な風邪症状の転帰を伝えそれに外れれば受診し精査を受けるようにする。教科書には色々書いてあるけれど、自分が実践しているのは

・大体1週間くらいで治るか改善傾向になる。例えば肺炎は適切な治療と休養がなければ結構長引くので変わらない場合は受診して欲しい
・薬を飲めば症状は軽くなるけれど、100%消えることはない。また薬の効き方は人によって多少違う
・風邪の症状で別の病気がわかることもあるけれど、今現時点でそれを判断するのは難しいしこの症状では検査をする意義も乏しい。他の症状が出てくれば精査をする

重要なのは「不必要な再診を防ぐこと」(薬を1日分飲んだのに全然良くなりません!と来る人もいる)と「重症例をしっかりフォローすること」(前の病院ではただの風邪と言われたのに実は肺炎だった!あの病院は藪だ!と言われないように)

大半は寝てれば治る人たち。

#6 何を処方するか
これは好みによるところが多い。自分がよく処方するもの(量はいつもの処方の感覚なのでmgが違えば変わります、要確認)。時間外であれば自分は全例3日分(人によっては1日分しか処方しないという人も)。

PL:3g3x 3~5日分。総合感冒薬。アセトアミノフェン、抗ヒスタミン薬、カフェインなど色々入っている。便利。たまに指定してくる人もいる。粉がダメという人もいる(ピーエイ錠があるけど)。PLにカロナール(コカールなど)を出す場合はアセトアミノフェンの用量を確認すること。色々入りすぎてかえって嫌だ、という人もいる(抗コリン作用のある薬も含むので尿閉をきたすかも、らしい。自分は経験したことないけど)。
ロキソニン:3T3x 3~5日分。NSAIDsの解熱鎮痛剤の代表選手。ロキソニンは少なくてそのジェネリックを使っているところが多いのでは?長期服用で胃粘膜障害(胃潰瘍)が起こるのでムコスタ(レバミピド) 3T3x 3~5日分を併用する。個人的にはムコスタを飲んでも胃潰瘍になる人がいるので効果の程は???だけど、みんな出す。
ちなみに「ウイルス感染にロキソニンは禁忌だ」という人がいる。かと思えば風邪の患者さんに臆せずにロキソニンを連発する人もいる。インフルエンザにもロキソニンを出す人がまれにいる(インフルエンザにはアセトアミノフェンが唯一使える解熱鎮痛剤ということになっている)。これは恐らくアスピリンを内服してライ症候群を起こしたことによるものと思われるがロキソニンはロキソプロフェンでピリン系では無いので厳密には違うとは思うんだが、羹に懲りてナマズを吹くような感じか。
トランサミン:6C3x  3~5日分。止血剤。喉の腫れを取るとのこと。前の病院のツンデレ薬剤師さんがこれいいですよと言っていたのでよく処方するけど、効くか効かないかはイマイチ不明。ちなみに似たような使い方をする薬にダーゼンがあったけど、効果がないということで発売中止になってしまった。
漢方薬:よく出されるのが葛根湯や麻黄湯。これは急性期(まだ汗を書いていないとき)でかつ体力のある人。小青竜湯はくしゃみや鼻水と言った症状が強い時。結構風邪が続いていて体力が低下している人は補中益気湯が適応。あまり自分では出さないけれど、欲しいという人がいればこういう薬を出す、程度。
イソジンhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16242593にイソジンよりも水のうがいが良いと書いてある(予防についてだけど)。これを読んでから基本的には出さない。でも患者さんが欲しいといえば出す、という程度。
SP トローチ:6T/day 3~5日分。これを欲しいという人もいる。舐めておいしいので欲しいといえば出す。
アレグラ:2T2x  3~5日分。特に鼻炎症状が強い人に(あまり使っても効果はないというけれど)。

色々書いたけど、自分が患者だったらロキソニンだけもらう。だって風邪で辛いのは喉が痛くて熱が上がってだるい。それを解決するのはロキソニンだけで十分(短期間の服用であればムコスタは不要)。

2011年12月18日日曜日

Plan for future.

#1 Start research?
とりあえずそろそろ研究の方向性を決めなくちゃいけないらしい。

まあ研究というのは変なもので、恐らく多くの人は「これがやりたい」というモチベーションではなくて「これが与えられた」というモチベーションで始める。それが合えば続けて合わなければ別のテーマを探すかもしくは研究から足を洗う。

だから「何がやりたいのか?」と言われても「特にありません」と答えるほかない。実は本当にやってみたいことというのは、しばしば本職とは違ったものだったりするので。

#2 Well motivated people
今の自分は若干semi retiredな感じであまりガンガンやりたい感じではない。若いのに変だと思うかもしれないけれど、まあとりあえず医師免許も取ったし、追い立てられるものがなくなった、ということか。あとは同期がいないから比較対象がないというのもあるかもしれない。

でも世の中は広くてすごくモチベーションが高い人もいる。自分でこれがやりたいといって抗体を買って、素材を集めて、研究を見てもらって…と。

自分にはない行動力で、こういう人を眺めるのも関東に来たかいがあったのかなぁと思っているところ。

#3 My plan for next year
来年の目標については最近のエントリーで書いたけれど、それを含めてもう少し書いてみる。

・臨床系
自分は将来的に臨床で食っていく気はないけれど、臨床的なことは病理診断に結構関わってくるので(逆もまた真なり)、これはしっかり勉強していく必要があると考えている。基本的には全般的に勉強することにはなるんだけど、来年のテーマとしては特に膠原病、皮膚、運動器(特に腫瘍性)、腎臓(非腫瘍性)辺りを中心にするつもり。これまであまり関わって来なかったor苦手だった分野で結構病理診断との絡みも多いし皮膚疾患は結構患者さん多い(皮膚科に本当は行って欲しいんだけど、ついでにとか言ってこっちにくる)。

・病理系
Surgicalが今中心で、(まだ修正が結構あるけど)ある程度は読めるようにはなった。幸か不幸かまだこの時期でも生検をほとんど読んでいないので、来年は生検を中心に読んでいくことになる、と思う。細胞診は誰も何も言わないしまだしばらくはしなくて良いと思っている。後は電顕をどうのこうのとなるのだろうけれど、まああまり頑張りすぎてもしょうがない。

#3 Otherwise
休日の診断室は寒い。やっぱり古い建物は辛い。。。

2011年12月4日日曜日

Clinical practice 6

今回は内科系。自分の診た症例ではなく申し送られた症例で患者の顔を一度も見ていないけれど、いろいろな意味で示唆に富んでいたので(いつものごとく若干のフィクションが入っています)。

Case 70歳代女性
既往にLC, DMあり大腿骨頚部骨折でリハビリ加療中。2日前から食事をするときに箸が口までうまくいかないという主訴で前の当直医をコール。

当直医の診察時は12脳神経は異常なし、筋力低下なし。膝踵試験は陰性、回内回外正常、Rombergできず、指鼻指は稚拙。低血糖は否定。なぜか長谷川式も行なっていて以前17pts -> 5ptsへdown.

当直医は小脳梗塞の可能性を考えて頭部CTをオーダー(CT, Xpは撮れる病院)。しかし出血なし、明らかな脳浮腫は見られず、脳梗塞は否定できないものの確定できずということで経過観察。

翌日意識レベルが低下したため、脳浮腫の増悪やその他の可能性を考えて転院搬送。その後「どうしたらよかったんでしょうかね?」という相談を受けた。

#1 病院の役割
そこはリハビリ病院で積極的な加療ができない(CTが置いてあったのも前の病院からの引継ぎでいずれなくなる予定)。明らかな異常があれば精査を含めて搬送するのは仕方がないと思う。

送る側として怖いのは「何もありませんでしたよ♪」と言われることと「なんでもっと早く送らなかったんですか!」と言われること。普通医者同士でそこまで悪く言うことはないので後者はないにしても前者を言われるとなんか落ち込む。だから前者と後者の間で苦渋の決断をするわけ。

#2 勘違い?
最初話を聞いた時LCをずっとlung cancerだと思っていた。まあ普通に考えればliver cirrhosisなのかもしれないけれど、最近自分が診ているのはlung cancer >>>>>> liver cirrhosisなので「いやぁ、small cellかnon smallかでも全身症状が変わってくることもありますからねぇ。SIADHとかそこら辺も考慮する必要がありそうですね」と言ってしまった。

当直医もそうですねと言っていたしそもそも「LCで外来フォローはあったようですが治療はされていなかったようです」という言い回し自体がもしかしてその先生もlung cancerと勘違いしていたのでは?と思った。肝硬変の場合(まぁ利尿剤とか肝庇護剤とかそれくらいで)移植以外に治療らしい治療も無い、というかしようがない。なので肺癌で年齢・体力的にも抗癌剤に耐えられないだろう、だから経過観察にしたのだろうと考えた。

#3 鑑別診断
小脳梗塞は結構曲者でMRI撮らないと分からないことがある。典型的な症状だといいけれど、お年寄りはただでさえふらふらするしParkinson病などが背景にあると結局なんだかわからなくなる。だから最初に診察した時に分からないのは仕方ないし自分もわからないと思う。

ただ、その翌日の意識レベルが低下した時点で小脳梗塞は可能性がグッと下がる。もちろん脳浮腫を起こしている可能性は否定できないけれど、基本的には脳梗塞では意識レベルが低下しないことになっている(中大脳動脈があるじゃないかといわれればまぁそうなんだけど)。

なので、その時点で低血糖を否定して「原因不明の意識障害、r/o 脳梗塞」として精査加療を依頼するのが正解でその当直医もそうしていた。ただ当直医は小脳梗塞に傾いていたみたいだけど。

#4 搬送後
結局その当直医が診て搬送してその後搬送先から報告があった。

結果は肝性脳症は少なくともあって(アンモニア 150↑)で、動くのでMRIは撮れないとのこと。

聞いた後病棟に行って看護師さんに話を聞いてカルテを見て肝硬変の既往を確認した。

看護師さんは肝性脳症を見たことがなかったらしく「右手だけじゃなくて両手両足震えてたんですね」という。口臭については覚えていないと。長谷川式が低かったのは多分意識レベルが低下していたからだろう。多分上記経過を矛盾なく説明できる所見。

前の当直医と連絡していないので事実がどうなのかは分からないけど(後で連絡してやっぱり肺癌だと思っていたらしい)、まぁ悩ましい症例だったんだろうなと思う。

#5 身体診察の意義
総合診療をmain fieldにする先生たちはすごく身体診察を重視する。自分も一時期「問診と診察だけで80%(たしかこれくらい)は診断がわかるってすげーなー」と思っていたが、診察を取る人の間で所見が異なること(interobserver difference)や、実際は医療訴訟などの問題でCT, レントゲン、採血といった客観的、(ある程度の)再現性のあるデータを重要視されるようになってきてあまり深入りしないようになってきた。

ただし、問診に関しては話は別で前情報があるのとないのとでは雲泥の差があり(例えば高齢者で糖尿病の既往があるといった時点で全ての些細な症状を拾い上げる必要がある)、一番重要。なので自分の中での優先順位は

1. バイタルサイン(生きるか死ぬかをまず判断)
2. 問診(含む既往歴、薬剤内服等々)
3. 画像診断(CT, MRI > Xp)、血液検査。胸写は撮影条件が変わると全く変わって見える
4. 身体診察
5. 年齢、性別

年齢や性別は一応頭の中に入れるけど、鑑別を考えた最後に考慮して疾患を除外することにしている。好発年齢や性別というのはあくまで好発なわけで、非典型例なんていくらでもいる。「20歳男性、発熱、咳」でも肺炎はありうるし「35歳男性、回転性の目眩」でも小脳梗塞はある(これはさすがに一度は見逃して二度目の受診でもしかしてとMRIをとって判明したもの)。

バイタルサイン(SpO2, BP, HR, Urine, BT, RRはあまり測らないけど)は自分の中では結構重視していて、普段外来をしている病院では看護師さんがバイタルを測ってくれないので非常にstressful!