Study forever.

#1 Study more.

自分は第一線の臨床から離れた立場にいるけれど、たまに当直や外来をする。

そんな時には患者さんに迷惑がかからないように勉強はする。最近は口を開けていても勝手に向こうから色々教えてくれる素材があるので便利（といっても実際に自分で勉強しないと何も身につかないけれど）。

プラザキサとか（最近消化管出血で微妙になったけれど）、ジャヌビアとか自分が研修医だった頃には殆ど使われて来なかった薬がかなりシェアを占めている。使用経験がほとんどないから分からないけれど、少なくともこの2種については「コントロールが簡単」（PT-INRを追いかけなくて良い、低血糖の心配がほとんどない）なので実際自分でもいずれは出すとは思う。

こういう知識面のスキルアップというのは自学自習でもなんとかなるけれど、手技面のスキルアップは結構難しい。

前はかなり腰麻をしていたけれど、今はまずしないし、採血すらここ４ヶ月でしたのは１回だけ。この間は血ガスも４ヶ月ぶりに取った。

それでも採血なんかは手が覚えているみたいで（取りやすい血管だったというのもあるけれど）、全然問題なかった。

縫合はたまにやる。以前は誰かに見てもらいながらやってでなんとなくでやっていたのに今では基本的に自分の責任になるからその都度必死に予習して処置が終わった後に「本当にこれでよかったのだろうか？？」と復習する。そんなことをしているから1つ1つの症例が非常に印象的でたぶん少しずつ上達してきている気がする（前に比べて結構縫合の時間が短くなったし）。

ただ、ブロック麻酔とかある程度専門的（合併症も含めた管理）な処置はできないので必然的に他に送るしもちろん教えてもらうこともない（基本的に当直なので、呼べば誰か来てくれるバックアップはしっかりしているんだけど）。

だんだん明後日の方向に進んでいっているけれど、結論はというとたまたま院長が通りがかってブロック麻酔のやり方を教えてくれた、というだけでちょっと嬉しかったということ（院長が来なかったらその患者さんは受けていないので問題はないのだけれども）。病理の人に麻酔の手技を教えようなんて、普通はしないから。

#2 Look back.
上手くいかないとき自分はどうしていただろうか。

ブログを書いていていいなと思うのは過去の自分に振り返られること。

今こうしてなんでもない事を書きながら2009年4月～5月のエントリー、ちょうど研修医を始めて間もないころのを読んでいる。

思い返してみればあの頃は採血も出来なかったし（当然だけど）、針を刺したら逆血がひどくて毎回流血事件を起こす日々。同期の先生と練習しあってなんでだろう？とか言いながら大量に血液を垂れ流したような（結局押さえるところが針に近すぎた、というだけだった）。

やっぱり新しい環境に馴染めなくて若干うつ気味になったりしてたみたい。まあそんなもんだろう。

今ブログに書いているようなことも数年経てば「あの頃は若かったなぁ」ということになるのだろう。

と回想にふけっていても明日はやってくる、か。

Blogger.

<今日の仕事を終えて一段落しているところ。仕事を終えたと言ってもやろうと思えばまだすべき仕事はたくさんあるのでとりあえず見切りをつけた、というところか>

hirokickman: 最近忙しすぎてちょっと標本の量を絞ったらなんか暇になってきた気がする。

mos: それはそれでいいのでは？

hirokickman: まあいいんだけど。ちょっと前までは標本を早く読めるようになりたい、他の人はこれだけやっているのに（他の人のブログをちょろっと読んだだけだけど）自分はまだ全然できていないとか思っていたけれど、最近はどうでも良くなった。

mos: ある境地に達した？

hirokickman: 境地に達するというよりも自分に対してあまり期待を抱かなくなったというか。例えば診断力を向上させるのは自分次第な所があるけれど、やっぱり誰かに教えてもらわなければどうしても無理な所がある。

mos: 例えば？

hirokickman: 大腸癌なんかでも脈管浸潤は？と言われれば教科書を指して典型像を見せることはできるけれど、実際のバリエーションはかなりあって、わかっているはずなのに「えっ、これも？？」と言いたくなるようなことは多々ある。

mos: なるほど。それと期待を抱かなくなるのはどう関係があるの？

hirokickman: 職人の技術伝承みたいに（何らかの形で）教えてもらうことが前提のトレーニングでは上達のファクターとして本人のやる気と教える側の技量というものがある。両者が揃っていないと効果的には上達しない。その中で頑張ってきたけど、若干空回りしていたというか、どうでもいい要因に躓いていたというか。

mos: なんか言い方がまどろっこしい。

hirokickman: そう。具体的に言えば現実に近くなるからね。このブログを読んでいるひとは多分個人的に自分のことを知ってくれているひとが多いと思うんだけれど、それでも一応「匿名・フィクション？」という前提なのでまあこんな感じになる。

mos: なんか色々な制約のもとに生きているんですね。

hirokickman: まあ世の中そんなもんだよ。比較的自由にやっている方だとは自分では思うけれど。さっきの表現を変えるならば「勉強してこい！」と送り出してくれるにもかかわらず「誰も教えてくれない」ことが度々あるということ。

mos: 普通の社会ではよくあることでは？ほらCMでもAプランBプランCプランと逐一変更になってたでしょ。

hirokickman: あのCMとは違うけれど、心境的には似ているものがある。

mos: しかも給料貰って研修しているんだから「教えてもらうのが当然」という立場は不自然なのでは？

hirokickman: まあたしかにそう言われればその通りで「正論」からすれば反論のしようがない。でも初期研修上がりでストレートに病理に進むのは多分今ではかなり稀な存在のはずだから（今は初期研修を終えないと病理専門医の受験資格がない）、もうちょっと大事にしてくれてもいいと思う。

mos: それは本人が言うセリフじゃないってｗ

hirokickman: そうなんだけど、人にはできることとできないことがあって、自分の性格上「教えてもらわないと」出来るようにはならないし、「仕事をする様を見て全てを学ぶ」のは不可能。また「対人関係を拒絶している上司」と上手く人間関係を築けと言われても無理だし「無難にやれ」と言われても具体的なラインを示してくれないと要求に答えられない。

mos: なんか発現が過激になってきている気がする。。。。

hirokickman: いや、そうでもないよ。ただ言いたいのは無理な要求をされたら潔く去るのみ。これは高校生の時から考えてはいたんだけれど、「高校辞めたい」と言っても駄目だったし、「大学辞めたい」と言っても辞めて医師免許が取れないのは非常に痛かったので何とか卒業はした。初期研修も結構きつかったけれど頑張った。そして今はある種の自由になった感じ。もちろん上を目指せばいくらでも頑張る必要があるけれど、自分が希望すればそのままのんびり出来る。のんびりした生活なんて多分何十年も出来るわけはないとは思うけれど、少なくとも今の時代にはそういう選択肢がある。

mos: なんか今が義務を果たした後の延長線上を漂っているような感じ？

hirokickman: そんな感じ。「逃げ場」があるから頑張れる。ここまで言うとあたかもすぐ辞めそうな感じに思われるかもしれないけれど、機械と一緒で遊びがあるからとりあえずうまくいく所がある。多分そう簡単に逃げ出すことはないとは思うけれど、「どうにもこうにもならない」時が来ないとは言い切れないのでその時の保険になる。

Supermarket.

<ある日曜日にスーパーマーケットで>

hirokickman: いやぁ、すごいなぁ。なんかわくわくするよね。

mos: どこが？

hirokickman: 関東にトライアルがあるなんて知らなかったよ。

mos: そういうことですか。

hirokickman: 前はすぐ近くにルミエールとトライアルがあってさらにはマックスバリューなんかもあったから買い物には全然困らなかったけれど、今はほとんどないからね、しかも高いし。

mos: 確かに関東は物価が高い印象がありますね。本当はジュースの自動販売機なんかはどこへ行っても一緒なはずだし、今はインターネットが普及しているから基本的には物の値段というは日本全国どこへ行ってもそう大して変わらないはずなんですけんどね。

hirokickman: そう。家電製品や本なんかは基本的には今はネットで買うからあまり関係ない（設置などが必要なモノとかすぐにほしい物は家電量販店で買うけれど）。高いのが食料品という印象。実際は金額にしてみるとそこまで変わらないのかもしれないけれど、心理的なハードルは高くなる。

mos: なるほど。確かにそれからするとトライアルは「安い」お店になりますね。冷凍食品半額というキーワードを目にするのも確かに久しぶりかも。

hirokickman: まあここでトライアルを宣伝してもしょうがないんだけれどね。たぶん今最も進んでいる地域は5.2割引とか半額を超えて商売しているんだ。すごいなぁと思う一方じゃあ定価ってなんなのよ？と言う気分になる。

mos: でも、まあ冷凍食品に限って言えば必ずしも半額が安いとは思いません。というか定価があまりにも高すぎるからで、普通のお店はそれなりに安く売っていると思います。ちょうどメガネのように。

hirokickman: まあ個人的には公正取引委員会で引っ掛けて欲しいくらいのことだけど。

Blueprint.

#1 Something is troubling.
だいぶ業務に慣れたけど、一人だけどうしても性格が合わないひとがいて、なんかモヤモヤした感じ。

まああまり詳しく話し過ぎるとなんだからぼかすけれど、なんか気が合わない。

という訳でその人のために毎週辞めたくなってくる。

確かにその人と同じ日には「仕事をしていない」けれど、こっちだって言い分がある。もちろん100%認められるかと言われればそういうわけではないけれど、「単なるわがまま」ではないと言い切る自信はある。

#2 Always ready for leave.
夜逃げの準備じゃないけれど、いつ仕事を辞めてもいいように考えてはいる。

もちろん大学院に入る準備をしたり色々したりはしているけれど、でも「辞めろ」と言われればすぐにでも辞表を提出してもいいかなと思えるくらいのそんな心境。本当に夜逃げを考えているひとは「夜逃げをします」なんて言わないもの（もっとも現代の社会で夜逃げが成立するかどうかはいまいち疑問だが…）。

ちなみにレジデントは一年ごとの契約だから、「次年度の契約をしません」と言ってもいいくらいでその場合はそのまま退職になる。

まあこれは最悪の状況だけど。

#3 Blueprint for next work.
ここからは若干仮想的な話。その前に自分の昔話。

もともと大学に入る前は神経内科がやりたかった（らしい、昔の記憶によれば）。アルツハイマー型認知症やパーキンソン病が投薬によって根治をしないまでも改善がみられる。現在は姑息的な治療と周辺症状の改善が主だけれども、遺伝子治療によって将来的にはアセチルコリンやドパミンがまた産生されるようになってQOLが改善し「完治」と呼べる日が来るかもしれない。

これは種も仕掛けもちゃんとあるマジックにも取れるけれど、本人や家族にすれば「奇跡」に違いない。そんな奇跡的な瞬間に関わることが出来ればどれだけ素晴らしいことだろうか、と。

というのが面接向けの話で実際は英語の先生になりたかったけど、まあまあ成績が良いのと医学部コンプレックスになりそうで医学部受験を志望しただけのこと。

そんなことを言うと、「全国で医者になりたくても医者になれない人に申し訳ないだろう！」と思うかもしれないが、自分の経験からすると「医者になりたくてなった人がいい医者になるとは限らない」と思う。

医学部入学の動機なんて所詮「子供の頃の夢」でプロ野球選手になりたいだとかケーキ屋さんになりたいとかそれと同じようなもの。もちろん本当にプロ野球選手になってしまう人もいるけれど、大抵は色々な出会いや経験を通して全く違う科にすすんだりするもの（まあ自分もそうだけど）。

みんながみんなそうとは言わないが、再受験をして医学部に入ってくる人の入学してからの素行を見るととても社会人をやっていたとは見えないような人がいる。

自分の経験とそういう人達を見てきたのを合わせて「医者になりたい」という人の言うことは話半分いや十分の一くらいに聞くようにしている。

#4 Blueprint for next work 2.
もともと自分は「なんでもやってみたい、出来れば全てやりたい」という内なる願望があるらしく、例えば大学受験の理科も物理と化学でよかったのに塾で生物を勉強したり、社会も政治経済を選択して塾で日本史、そして自分で倫理を勉強したり。日本史はほとんど身につかなかったけれど。

大学に入ってからも英語の単位は必要とされる単位数の倍取ったし、哲学からプログラミングまでなんでも出来ることはしてきた。

大学に入ったときに最初のオリエンテーションなんかで思ったのが「みんな専門科に分かれるんだ」という単純なこと。

考えてみれば当たり前なのかもしれないが、「全部やりたい」というのからはかなり遠ざかる。

別にドクターコトーを見たわけではないが、そんな時にふと思ったのが（大学受験の時にたまたま知った）プライマリケアというキーワード。

プライマリケアは何でもする、患者さんを全人的に診る。それがすごく魅力的に見えた。でもそれが「何にもできない」ことの言い換えであることを知ったのはずっと後だけれど。

その後産婦人科に流れたり、そのあとは病理に流れた。

#5 Blueprint for next work 3.
大学を卒業する時は病理医になる気満々だった。なぜ病理かというとたまたま実習先の病理医が格好良く見えたことと、病理は基本的にどの科の検体も「専門的な立場で」診断を下す。それが自分の「全部やりたい」という願望に近い科だと感じたから。

正直「患者さんのため」が最初に来るわけではないが、結果的に少しで貢献できればそれはそれでいいと思っていた。

そのために初期研修では敢えて病理のない救急主体の病院を選んだ。

研修医がかなり主体的に働いている病院で「人に指図されながら働くのが嫌な」自分の性格からすると格好の病院だったけど、最初は大変だった。

でも2年目くらいからは比較的余裕を持って診療できるようになり、一般診療に関しては自慢するわけではないけれど、開業医クラスのことはできる、という自負がある（もちろんそれは間違いだとは思うけれど）。

その病院の内科に残る選択肢もあったが、とある上司とどうしても折り合いが悪くて「無理」だったのと、色々考えだして途中で頭の中がパンクしたときに「いったい自分は何がやりたかったのだろうか」と考えたときに学生時代に病理というキーワードが思い浮かんで「やっぱり病理に行こう」という結論に至った。

しかも関東にしたのは「多分このタイミングを逃すと一生行かないから」で、自分のめんどくさがりやな性格からすると一生地元に残りそうな気がする。

本当に楽をするのならば初期研修を受けた病院か出身大学に戻ればいいはず。知り合いもたくさんいるし。

関東でたくさん知り合いを作るぞ！と意気込んできたものの、なんか意気消沈。

#6 Blueprint for next work 4.
前置きが長くなったけれど、ここからが仮想の話。

多分しばらくは外来や当直を続けることになるだろう。医者としては（出産子育て以外で）経歴に穴が空くことが一番問題なのでとりあえずつなぎの仕事をする。具体的には外来をやっている病院にお願いして常勤にしてもらうことだろう。

そしてそこからの計画を立てる。

多分自分が臨床をやるんだったら内科医だと思う。みんなそう言っているし。

ただ、カテやカメラをするかと言われると…という感じ。かといって神経内科って感じでもないし。多分総合内科とか膠原病とかをやっているかもしれない。

うん、膠原病・アレルギー内科かな。

前置きが長くて結論は短いけれど。

Conversation.

<当直中、患者さんは来ないしテレビも大方見終わったのでシャワーでも浴びて寝ようかとしているところ>

hirokickman: いやぁ、当直は楽だなぁ。去年と比べて全然楽だわｗ

mos: そりゃあ、確かに去年は忙しかったですね。研修が明けたらちょっとは楽になるのは分かるけれど。でも他の病院は忙しく働いている人がいるわけでその人達にしわ寄せが行っているのでは？

hirokickman: まあそうなんだろうけれど、あまり気にしない。当直は楽だけれど、普段の業務は結構キツイ。標本はどんどん溜まっていくし、というかたまりすぎてちょっと怒られたし。。。それに加えて雑誌の原稿の下書きとか。

mos: 原稿を上司に出して、たくさん修正入ってましたね。

hirokickman: まあね。でも前はあまりに修正が入りすぎて全く別物になっていたからそれと比べればまだ自分の文章が残っている分マシかなと。

mos: 大体今は何時くらいに帰るんですか？

hirokickman: だいたい10時から11時くらい。最も仕事自体は9時から10時で決着を付けて、あとは机でのんびりインターネット（＋ショッピング）。朝8時前に来るんだ。正直頭を使う仕事を10時間以上はできないよ、俺のキャパシティじゃ。

mos: 確かに病棟で働いていた頃より忙しそう。。。

hirokickman: 研修はある意味楽だった。言われたとおりにすればよかったし、24時間オンコールだったけど、その分夕方5時をすぎれば帰っても良かった。ちゃんと要領よくこなせば残業をしなくても良かったし普通にすれば出来る量だった。ただ夜間の緊急オペだったり緊急カテだったりが週に1回はほぼ必ずあったからたぶん他の病院の人と比べて楽だっとは思わないけれど。

mos: でもその生活が嫌で病理に行ったんでしょ。

hirokickman: う～ん、嫌だったのはそういうのじゃなくて、研修医で「出来るのに権限がないから出来ない」というジレンマがあったから。救急車で来た患者さんでこれは全く問題がないと思っていても必ず上級医に相談をして帰す。でも上級医は来ないから「30歳の男性で仕事中に急に腹痛が出現し…」みたいに一から説明するのがちょっとバカバカしくなったから。

mos: 研修医である以上それは重要でしょう。

hirokickman: それは全く正しい。自分が上司になったとしても部下にはそうであってほしい。でもね、たまに相談する上司が見つからないことがあって例えば整形外科の先生にコンサルトすると「それはうちじゃない、形成へ」「今オペ中で忙しい。外科の先生へ」「外科は外来で忙しい。その疾患は整形じゃないのか」みたいな感じになる。そういうことが度々あってだんだん嫌になってきた。

mos: 院内たらい回しって。

hirokickman: 結局救急対応が（給料が出ているというのに変でなんか説明しにくいんだけど）医師のボランティア精神に任されているところがあって、そのルールでズルしようと思えば簡単にズルできる。それをみんながしてしまえば崩壊する。たぶんその崩壊の一歩手前なんだと思う。

mos: 確かにとある上司の先生も今の制度はこれほどまでの救急車の搬送を見込んでいないときに出来たものでだいぶ経っている。そろそろ見なおしてもいい時期じゃないかと言ってましたもんね。

hirokickman: そう。もちろんもうその病院を辞めてここへ来たからどうでもいいといえばどうでもいいんだけれど。

mos: 結局病理に進んじゃったけど、どういう条件があれば臨床を続けていた？

hirokickman: 一つは期限付き。考えていたのが一年内科をすれば内科認定医の受験資格が、2年麻酔科をすれば標榜医の資格がもらえる。こういう資格があればアルバイトをするのもやりやすいかなと。今は資格はあるけれど無資格みたいな感じだからね。

mos: やっぱり病理に行く前提だったんですね。

hirokickman: そうだね。ただ、今病理で標本見て楽しいかと言われると正直微妙。学生の頃は「へぇこんなんだったんだ！」と感動したものだったけれど、今は「これも分からない！あれも分からない！」といった感じ。

mos: 知識や鏡検力（スライドを見て診断をつける力をなんというのだろう？）がモノを言う世界だからかな。

hirokickman: もう4ヶ月経つのに未だに誤診が多い、というか正診に辿り着かないというか。他の先生はそんなもんだよというけれどもどんなもんだか。才能がないんじゃないかという気がする。

mos: まあそんなんでも二年くらいたてばある程度読めるようになるって別の先生が言ってたでしょ。

hirokickman: まあそうだといいんだけれどね。

Go somewhere.

#Work is hard, life is hard.
仕事が忙しくて大変なのは了解しているが、それに人間関係が加わると非常に厄介。

解剖があると一応行かなくてはいけないけれど、

清潔でもすること無し（ねじ子先生の漫画の中にあったくだりを引用）

という状況。周りの先生は「早くできるようになるためには一回でも多く解剖に入ってどんどん前に出て助手をやらせてもらえ！」という。

そして行ってみると、執刀医の先生は普通にやっていて、助手は検査技師さんが務めている。検査技師さんも新人さんの教育のために助手につかせているから「自分が…」なんて微妙に言い難い状況。執刀医の先生に技師さんが「今日は（新人の）〇〇を助手につかせるんでよろしくお願いします」なんて言われたら、「じゃあ自分がやらせて下さい！」とは言い難い。

（それでもとある先生は「えっ？解剖に入っても助手についたことがないの？入らなきゃ！」と言って技師さんの提案を退けて助手につかせてくれたりしたけど）

#What is the best environment for job?
個人的に思う一番仕事をやりやすい条件。

それは立場が確定していること。

前項の解剖みたいに自分が執刀するわけでもなく助手に入るわけでもなく、手を出すわけでもなく、そんなフラフラしたような立場じゃ、「見学も勉強のうちだ！」といっても勉強しにくい。

ちょうど１週間単位で回るポリクリもその科に慣れそうになってそこで終了、はい次！というのと一緒。

立場が確定する、言い換えるとその場の雰囲気に慣れて自分が何をすべきか（何をしてはいけないか、何をしなくて良いか）がはっきりわかっている状態が仕事がやりやすいし多分勉強になるんだと思う。

ポリクリで回ってもほとんど勉強にはならないのはそのためだと思う（要は期間ではなくて立場の確定だから１週間のローテーションでもやりようはあるのかもしれない）。結局途中から自分はポリクリがめんどくさくなって出席だけで後は適当にしたけれど。。。

#Keep on working.
仕事を続けるために必要なこと。

我慢すること。

いつかは立場が確定するはずだと信じて耐える、そして「頑張らない」こと。立場が確定していない中で頑張ることは「ルールが分からずただ単にボールを追いかけ続けているだけ」でもしかしたらゴールできるかもしれないけれど、多分可能性は低い。

それよりも「走れ！」と言われたときに走り「蹴ろ！」と言われて蹴るくらいの方がちょうどよいのかもしれない。「あいつは怠惰すぎる」と言われない程度に。

そして「お前なんか辞めてしまえ！」と言われたときには…別の科に転科しようか。最近内科のバイトを始めたのも布石だったり無かったり。。。