Mistakes.

若干のmodificationを踏まえています。


#1 Everyone makes mistakes.
この前自分が見た消化管穿孔の人のその後について電子カルテをめくりながら見てたこと。

最初は事故後の背部痛からくる腹痛？だったため全然気づかなかったけど、CT撮っておかしい→確証が得られずに翌日にもう一度受診してもらったらやっぱり穿孔でよいだろうとのことでそのまま入院。

この症例について消化管穿孔を疑っていたけれども、腹部所見が弱くいまいち確信が持てなかった。でも一応細心の注意をもってフォローに回していたし、後から見直しても自分としては満点とはいかなくても及第点は取れるような対応だったと思う。

#2 One cannnot see anything if he or she doubts it.
CTの読影結果を見ると、「脂肪肝」と頓珍漢なことが書いてあった。事故後だから肋骨骨折なんかを探してほしい、背部痛だったため尿管結石も探してほしいと依頼書には書いたけど。

結果的に消化管穿孔で、その目で見ればfree airはそこかしこに見られる。それを完全にスルーして脂肪肝と結論付けるのはとてもびっくりした。

（どうやらこの診断医は専門医の資格を持っていないのでは…、さっと調べた限りでは見当たらなかった）

結局こっちでひっかけているから問題ないんだけど、ちょっとこれで大丈夫？という気もする。

#3 The same for all.
ただ、似たようなeventというのはよくよく注意してみればどこでも起こっていることでだからこそdouble, triple checkというものが存在する。医者だから間違えない、というのも大きな勘違い（「○○先生だから間違えるはずない」と口に出して言う人はいないけど、心の底のどこかでそう思ってたりするから怖いのだ）。

かくいう自分も診断をよく間違えて修正されたりするので人のことをとやかく言う立場じゃないけど。

間違えたときに次にすべきことは同じことを繰り返さないためにfeedbackをするということ。本当はその診断した先生に「free airでかすぎて見えなかった？」って言ってあげたい。