Only two months left.

#1 Consultation problem
当直中に外来に増悪するものの飲み込みにくさ、息苦しさを訴える患者がいて微熱以外はバイタルは安定していた。既往にpsychiatric problemがあってそっちからの可能性を疑ったが否定できる根拠がなかった。夜間だったので輪番制の耳鼻科を受診するように伝えたら耳鼻科に電話をするように言われた。

#1-1 コンサルトするつもりはなかったんだけれども
基本的には「当院での受診はなし」というスタンスで行きたかったため検査はしなかった。検査をする間に増悪したときに最終的に手段は緊急気管切開だったが、耳鼻科がなく、そもそも緊急での気管切開なんて自分は見たことがなかったのでそんな危ない橋を渡るくらいならさっさと見てもらったほうがいいと考えた。

#1-2 緊急性はあるの？
電話をしないと受診ができないとのことで仕方なく電話をすると結論からすると怒られた。「緊急性はあるの？先生のこれからのことを考えて言うと、頚椎Xpでのthumb signがあるかや頚部痛があるかを見て…」こちらとしては可能性の低いrule outのつもりで回したが、向こうの先生はrule inのためのコンサルトだと思っていたらしい。

いわゆる喉頭蓋炎の診断の根拠なんて教科書的なことはわかるし、明らかにヤバそうな人は多分転院搬送などせずうちのICUに入院させてどうしようも無くなる前に、気管支鏡を使うなりしてさっさと挿管している。

本当に知りたかったのは一見大丈夫そうだけど本当にそれでいいのかということ。本には「救急外来でholdingせよ」というが10時間以上もholdingするのは当院ではあまり現実的ではない。

#1-3 勘違い
うちの地区の輪番制は耳鼻科がない日もあるらしい。そんな時はどうするんだろう。全ての診療科が（県内では）いつでもaccessibleだと思っていた。だからconnectionがないと多分救急は出来ないし救急が怖いから止めるというのも頷けた。

#1-4 ほとんどが緊急性はない
前述の耳鼻科医は「輪番だから診ますけど」と若干不服そうなことを言ってそれでも受けてくれた。緊急性を言ったら時間外を受診するほとんどの患者は緊急性がないことになる。ただそれはあくまで結果論であってちゃんと否定できるまでは「全ての患者が緊急性がある」と考えている。なので今回も「分からない」ということが「緊急性がある」と判断する根拠になった。

もちろん勉強不足もあったが、それ以外に診療方針として反省すべきことはあったか。

#1-5 精神科の輪番はあまり機能しない
別の機会にいわゆる自殺企図で薬物大量服用の患者さんが来た。そんな人は結構くるがうちに来てから精神科がうけてくれた試しがない。

たいていは意識障害が遷延していたり、それにともなって嘔吐が強いため「すぐに転院するのもちょっとなぁ」ということになって入院→翌日退院→精神科受診という流れになることが多い。

しかし今回は服用薬物も大したことない（もちろん副作用や肺炎などはフォローする必要があるのだけれども）し意識もほぼ清明、しかも「死にたい、死にたい」としきりに言っているため、これは精神科も行けるかも…と思った。

という訳で輪番制の病院にconsultをして家族と話をしてもらった。家族との話し合いが上手くいかず「転院は無理です」という結論になった。いったい何がまずかったのかよく分からないけど夜間に体力をこれ以上消耗するのはあまり賢くないのでいつもどおり入院してもらった。

精神科は長期的なフォローアップの点では大変かもしれないけど、あくまで時間外では悪性症候群以外はこれで死ぬことは基本的にないし、暴れていればとりあえず寝てもらってゆっくり検査をすればいい。ただ個人的に困るのが眼科、耳鼻科、泌尿器科、産婦人科。これらは非常に専門的で手が出しにくい。ちなみに整形外科はうちにあるのと、骨折の基本は（上腕骨顆上骨折や開放骨折などを除けば）固定なので明日まではなんとかなる。

#2 Only two months left
あと2ヶ月で臨床研修が終わって病理部の先生になる。病理についてはなんにも知らない人だけど（あえて初期研修でフライングしないでみた）、4月1日からは病理医という肩書きになる。まぁいつも言っているように「茶番な病理医」だけど。

今勉強しているのは外傷について。去年の今頃は外傷の救急というだけで吐きそうになるくらい嫌だったけど、今ならまあなんとかなりそうな気がする。

もちろん内科でも外科でも重症はやっぱりきついけど。なんかweaning modeになっている気がする。ちゃんと引き締めないと。。。

その前にsummaryと研修レポートを書くか。